Diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire : le bénéfice du traitement par statine n´est pas augmenté par l´ajout d´un fibrate (étude ACCORD)

Diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire : le bénéfice du traitement par statine n´est pas augmenté par l´ajout d´un fibrate (étude ACCORD)
Article paru le : Lundi 10 Mai 2010


The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010 : 362 : 1563-74.
Pr Philippe Chanson
Les diabétiques de type 2 ont une augmentation de l´incidence des pathologies cardiovasculaires athéroscléreuses qui est en partie due aux facteurs de risque associés que sont l´hypertension et la dyslipidémie. La dyslipidémie des diabétiques est caractérisée par une augmentation des triglycérides, une diminution du HDL cholestérol et des particules LDL petites et denses.
L´étude ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) a été mise en place pour tester l´efficacité d´un traitement intensif de la glycémie combiné soit à un traitement de l´HTA, soit à un traitement hypolipémiant, sur les événements cardiovasculaires chez plus de 10 000 patients diabétiques de type 2 à haut risque de pathologie cardiovasculaire.
Dans cette nouvelle publication du N Engl J Med, ce sont les effets d´un traitement combiné par statines et fibrates en comparaison d´un traitement par statines seules qui sont analysés. 5 518 patients ayant un diabète de type 2 et qui étaient traités par simvastatine en ouvert ont été randomisés pour recevoir soit du fénofibrate soit du placebo en complément de leur statine. Le critère d´évaluation primaire était la première survenue soit d´un infarctus du myocarde non fatal, soit d´un AVC non fatal, soit d´un décès de cause cardiovasculaire. Le suivi moyen a été de 4.7 années.
Le taux annuel de survenue d´un événement du critère d´évaluation primaire était de 2.2 % dans le groupe fénofibrate et de 2.4 % dans le groupe placebo (hazard ratio dans le groupe fénofibrate = 0.92, IC 95 % : 0.79-1.08 ; p = 0.32). Il n´y avait pas non plus de différence significative entre les deux groupes en termes de critère d´évaluation secondaire quel qu´il soit. Les taux annuels de décès étaient de 1.5 % dans le groupe fénofibrate et de 1.6 % dans le groupe placebo (HR = 0.91, IC 0.75-1.10, p = 0.33). Les analyses en sous-groupe suggéraient une hétérogénéité dans l´effet des traitements en fonction du sexe, avec un bénéfice possible chez les hommes, un risque possible chez les femmes et une altération possible en fonction du type de dyslipidémie avec un bénéfice possible chez les patients ayant à la fois des triglycérides élevés et des HDL bas.
La combinaison de fénofibrate et de simvastatine ne réduit donc pas le taux d´événement cardiovasculaire fatal, d´infarctus du myocarde non fatal ou d´AVC non fatal en comparaison de la simvastatine seule chez des diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Il n´est donc pas logique d´utiliser en routine le traitement combiné par fénofibrate et statine pour réduire le risque cardiovasculaire de la majorité des patients à haut risque ayant un diabète de type 2. En tout cas, il n´y avait pas plus d´effets secondaires sous cette association ou sous statine seule.