Heparine

L' heparine modifie ou non le TP.
si non, pourquoi?

oui, parce qu'elle agit en amont, sur l'antithrombine III.
Par contre, un test de surveillance du traitement par les AVK, le TCK, ne sera pas modifié par les antivitamines K parce que ces derniers agissent en aval.

KHEMILI a écrit:
Par contre, un test de surveillance du traitement par les AVK, le TCK, ne sera pas modifié par les antivitamines K parce que ces derniers agissent en aval.

mais non!! le TCK est allongé en cas de ttt par AVK (de façon moins sensible que le TP) par déficite du facteur IX, X et II

et pour le TP théoriquement il diminue en cas de ttt par héparine [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

dans la surveillance d' un traitement héparinique on utitlise le TP ou le TCK?

anadilla a écrit:dans la surveillance d' un traitement héparinique on utitlise le TP ou le TCK?

surveillance du traitement héparinique:
-TCK
-numération de plaquette

L'héparine est une substance ayant des propriétés anticoagulantes extrêmement puissantes. Elle est fréquemment utilisée pour son action sur la thrombose. Elle est administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse, selon la dose à administrer. Elle active une protéine plasmatique : l'antithrombine. Cette protéine de la famille des inhibiteurs de sérine protéase est un inhibiteur naturel des protéases impliquées dans la cascade de la coagulation (facteurs VIIa, XIa, IXa, Xa, IIa). Une fois liée à l'héparine (via des séquences particulières) ses actions inhibitrices sur les différentes protéases de la coagulation sont démultipliées.

Thrombopénie induite à l'héparine (TIH)
Apparaissant souvent le 7e jour après l'introduction de l'héparine, elle est à l'origine d'une diminution sévère du taux de plaquettes. Potentiellement grave, cet accident est toujours redouté après l'introduction d'héparine. Cet évènement est surveillé par la Numération Formule Sanguine 2 fois par semaine en traitement sous HNF ou HBPM. Tout antécédent d'accident sous héparine est une contre-indication formelle à la réintroduction d'héparine chez un patient.



Héparines non fractionnées
Elles peuvent être injectées sous forme sous-cutanée ou intraveineuse continue. Le TCA est l'examen très sensible qui permet de quantifier leur activité. Elles peuvent être à l'origine de thrombopénie induite.

La surveillance biologique d'un traitement par HBPM consiste en:
la mesure de l'activité anti Xa,
la numération formule plaquette (NFP)(taux de plaquettes dans le sang), qui doivent être surveillées, en raison du risque de thrombopénie.
Leur administration devra être très soigneusement contrôlée en cas d'insuffisance rénale en raison des risques de surdosage.

d'abord j'ai fait une faute de frappe:

KHEMILI a écrit:oui, parce qu'elle agit en amont, sur l'antithrombine III.
Par contre, un test de surveillance du traitement par les héparines, le TCK, ne sera pas modifié par les antivitamines K parce que ces derniers agissent en aval.

ensuite vous avez raison Dr Aymen, le TCK sera modifié parce que les AVK agissent sur les facteurs P P S B. Ce qui m'a induit en erreur c'est qu'on n'utilise pas le TCK dans la surveillance d'un traitement par les AVK. Je me demande pourquoi??

KHEMILI a écrit:
ensuite vous avez raison Dr Aymen, le TCK sera modifié parce que les AVK agissent sur les facteurs P P S B. Ce qui m'a induit en erreur c'est qu'on n'utilise pas le TCK dans la surveillance d'un traitement par les AVK. Je me demande pourquoi??

en cas de traitement par AVK l'allongement de TCK (ou TCA) n'est pas important mais c'est le TP qui sera le plus perturbé.
pour une explication du phénomène phsiologique, il nous faut un spécialiste comme Pr Desablens [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Si on conclut il y deux problèmes:
1-l' héparine semble ne pas modifier le TP
2-on s' attend à ce cas les AVK agissent plus sur le TCK que sur le TP alors qu' en pratique on utilise ce dernier pour voir si le pateint est anticoagulé ou non ?
Un vrai casse téte

Les AVK empêchent la carboxylation des facteurs « vitamino-K » dépendants (=facteurs II, VII, IX et X) et les rendent ainsi inactifs. La surveillance est basée sur le TP qui apprécient 3 de ces 4 facteurs (II, V, VII et X)… ou mieux encore - comme vous le savez - sur l’INR qui permet de « standardiser » les résultats d’un laboratoire à l’autre.
Dans un TT par AVK : le TCA est allongé de par la baisse du facteur IX et des facteurs II et X, le facteur VII n’étant quant à lui pas exploré par ce test… mais en pratique on fait jamais ce dosage car adapter un TT par AVK sur le seul TCA serait sûrement « infernal » !

Les héparines (standard et HBPM) se fixent et amplifient l’action les cofacteurs de l’héparine (= antithrombine III) et sont des anti-sérine protéases qui neutralisent tous les facteurs de coagulation « activés ». L’héparine standard agit essentiellement sur les facteurs IIa (thrombine activée) et Xa (facteur Stuart activé). Les HBPM n’interagissent que sur le facteur Xa si elles ont un PM inférieur à 4 500 daltons alors que l’Arixtra (1 728 dalton) n’agit que sur le Xa.
Sous héparine standard, on surveille
# le TCA (2 à 3 fois le témoin)… Le TP serait +/-normal selon la dose d'héparine.
# On peut également surveiller via l’activité anti-Xa qui doit être alors entre 0,3 et 0,6 U.
# les plaquettes du fait des THI (99 % des cas entre J5 et J21 en cas de PREMIERE utilisation d’une héparine MAIS entre JO et J21 en cas de réutilisation précoce (moins de 3 mois) du fait d'un risque de réponse anamnestique.
Sous HBPM à visée curative, on surveille l’activité anti-Xa qu’en cas de Pb hémorragique ou de sujet à risque (= personne âgée avec une fonction rénale limite) … et bien sûr les plaquettes sauf sous Arixtra.

Suis-je clair ?

pour la première partie concernant l'AVK c'est très bien claire, [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

pour la 2ème partie, en ce qui concerne l'héparine vous avez dit:"le TCA (2 à 3 fois le témoin)… Le TP serait +/-normal" [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] donc je comprend que l'héparine modifie le TP en l'abaissant, j'attends de vous une confirmation, merci [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

La question est complexe et – n’étant pas féru de l’Hémostase – j’ai bien du mal à l’expliciter clairement . Quoiqu’il en soit l’allongement du temps de Quick (= diminution du TP) peut se voir sous Héparine CONVENTIONNELLE mais cela dépend me semble t’il de 3 facteurs :

1)La dose d’Héparine avec un TP « diminué » si on se trouve en TT curatif et « bien dosé » avec un TCA vers 3 fois la valeur normale et bien sûr au delà.

2) L’héparine est en fait une « soupe » de mucopolysaccharrides sulfatés de la famille des glycoaminoglycanes provenant de l’intestin de porc ou du poumon de bœuf avec tout un mélange d’héparines ayant un chaîne polysaccharidique de longueur variable avec un PM allant de 4 000 à 30 000 Daltons, pour un PM moyen de l’ordre de 15 000 Daltons… Dans cette « soupe » environ 1/3 des molécules a une structure pentasaccharidique lui permettant de se fixer à l’antithrombine III et donc de potentialiser l’activité anti-sérines protéase qui inhibe les facteurs de coagulation activés, essentiellement le Xa. L’inhibition du facteur IIa nécessite elle d’avoir une chaine comportant plus de 18 saccharides et donc un PM > 5 400 daltons pour que l’héparine accolée à l’antithrombine III puisse également s’associer au facteur de coagulation … Les « petites chaînes » d’héparine et les HBPM vont inhiber seulement le Xa via l’action sur l’antithrombine III.
A ces facteurs de variation de composition d’une héparine à l’autre, s’ajoutent des variations interindividuelles en terme de 1/2 vie par exemple… d’où une grande variation d’activité – non pas globale – mais sur le ratio d’activité sur les facteurs Xa et IIa et donc le TP.

3)Certains réactifs du TP sont insensibles à la présence de l’héparine (parce que… je ne sais plus pourquoi) avec alors un allongement du TCA, un TP normal mais malgré tout un allongement du de thrombine qui serait « corrigé » si on effectuait un autre test, le temps de reptilase ce qui montre que cet allongement du temps de thrombine est bien lié à la seule présence d’héparine. Ce test est tombé en désuétude depuis le dosage direct de l’activité anti-Xa.

Voici mes explications qui – je l’avoue – manquent de clarté… mais je vais demander plus de précisions à nos 2 spécialistes de l’Hémostase.

Pour les HBPM, là c’est certain, le TP est normal.

Merci beaucoup à Professeur Desablens pour toutes ces explications ; l'hemostase est l'une de mes parties favorite mais vraiment laaaaaa ça se complique beaucoup.

Je confirme mes propos sur l’héparine STANDARD est le TP… mais renseignement pris auprès des Hémostasiens, il s’avère que bon nombre de réactifs utilisés pour le TP contiennent un NEUTRALISANT de l’héparine suffisamment actif lorsque celle-ci n’est pas trop abondante !

En résumé,
Sous héparine STANDARD : le TP devrait être diminué… mais il ne l’est pas SAUF surdosage !
Sous HBPM il est toujours normal.