Apgar bas à 5 minutes, parfois un mauvais travail...de l'équipe obstétricale ?

Dr Jean-Marc Retbi
Apgar bas à 5 minutes, parfois un mauvais travail...de l'équipe obstétricale ?
Grande prématurité exclue, un score d'Apgar bas à 5 minutes de vie, traduisant une asphyxie périnatale, serait attribuable plus d'une fois sur trois à des soins non conformes aux règles de l'art (« substandard care») pendant l'accouchement.
L'étude accusatrice est une étude cas-témoins suédoise qui compare les facteurs de risque et la conduite de l'accouchement de 313 nouveau-nés ayant un score d'Apgar <7 à 5 min, basés en population, et de 313 NN ayant un Apgar > ou =7 à 5 min. (Sont exclus les termes de moins de 33 semaines et les césariennes programmées).
Le risque d'Apgar <7 à 5 min était accru par les facteurs suivants : un âge maternel de 25 ans ou plus, la prématurité, un petit poids de naissance, une présentation autre que céphalique, une extraction par césarienne ou instrumentale (ventouse et forceps), l'anesthésie péridurale et la gémellité. En revanche, la charge de travail n'avait pas d'influence sur la valeur de l'Apgar.
D'après les auteurs, la conduite de l'accouchement laissait à désirer dans 62 % des cas et 36 % des témoins. Des soins per partum de qualité insuffisante triplaient le risque d'Apgar <7 à 5 min (Odds Ratio ajusté=2,6).
Les principales « erreurs » intéressaient :
- l'exploitation de l'enregistrement du rythme cardiaque foetal (RCF) : tracé anormal pendant 45 min ou plus (48 % des cas et 12 % des témoins) ; pH au scalp non fait (79 % des foetus chez lesquels il était indiqué).
- le maniement des ocytociques : perfusion en l'absence d'inertie utérine (20 % des cas et des témoins), hypercinésie utérine sous perfusion (29 % des cas et 9 % des témoins), augmentation de la dose malgré un RCF anormal (19 % des cas et 6 % des témoins)
- le délai des extractions (par césarienne ou instrumentales) : délai supérieur à 30 min entre la décision et la naissance chez 13 % des cas et 3 % des témoins.
Les auteurs estiment à 42 % la proportion des Apgar bas qui est iatrogène (fraction étiologique non ajustée=0,42) et donc théoriquement évitable.
Ce chiffre est très discutable : il suppose en effet une relation de cause à effet entre les soins per partum et l'Apgar à 5 minutes, qui n'est pas prouvée. Il est plus vraisemblable que les soins de qualité insuffisante contribuent à l'asphyxie de foetus qui présentent par ailleurs un ou plusieurs facteurs de risque.
Ceci étant, cette étude souligne l'importance d'une bonne réactivité des obstétriciens et des sages-femmes aux signes d'asphyxie foetale pendant le travail. Cette réactivité s'acquiert et s'entretient par une pratique et une éducation incessantes. Décidément, l'obstétrique est une discipline très exigeante !


Berglund S et coll. How often is a low Apgar score the result of substandard care during labour ? BJOG 2010 ; 117 : 968-978