Le robot Da Vinci révolutionne la chirurgie du cancer du larynx..

Face au cancer du larynx, la prise en charge repose en priorité sur la chimiothérapie et la radiothérapie. Mais parfois, la chirurgie est nécessaire. Face aux opérations conventionnelles très invasives, des techniques assistées par robot offrent de très nombreux avantages. Le point avec le Dr Stéphane Hans de l'hôpital Pompidou, auteur de la première ablation totale de larynx par la bouche.


Le cancer du larynx touche près de 4 000 Français par an, principalement entre 50 ans et 75 ans. Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme et une consommation excessive d'alcool. Il est plus fréquent chez les hommes, mais le nombre de cas augmente chez les femmes, en même temps que le tabagisme féminin. Ce cancer peut se développer à différents niveaux dans le larynx, mais il prend le plus souvent naissance dans la partie médiane, là où se trouvent les cordes vocales. Le signe révélateur est une dysphonie progressive : le patient se plaint d'un enrouement... D'autres signes doivent alerter : des crachats contenant du sang, une fatigue, une perte de poids, une toux persistante ou la présence d'une masse sur le cou. La douleur et les difficultés à respirer et à avaler surviennent beaucoup plus tardivement.

Cancer du larynx : une chirurgie conventionnelle très lourde
Pour traiter un cancer de stade avancé situé sur le larynx, les chirurgiens spécialisés en cancérologie ORL privilégient les traitements dits de conservation, qui préservent l'organe : la chimiothérapie, la radiothérapie ou une association des deux. Environ 70 % des patients répondent bien à cetvte approche thérapeutique et conservent ainsi leur larynx.

En revanche, 30 % ne répondent pas à la chimiothérapie ou à la radiothérapie, ou voient leur tumeur repousser peu de temps après l'arrêt de ces traitements. Chez ces patients, une résection partielle ou totale du larynx, selon l'étendue de la tumeur, doit alors être envisagée :

Dans le cas d'une ablation partielle du larynx (laryngectomie partielle), les patients peuvent souvent manger et respirer comme ils le faisaient avant l'opération, une fois la cicatrisation achevée. Ils doivent généralement subir une trachéostomie temporaire (ouverture dans la gorge) en attendant que la gorge se remette de l'opération. Le trou est ensuite fermé et le patient respire normalement. Sa voix peut changer mais il conserve la parole.
Dans le cas d'une laryngectomie totale en revanche, la boîte vocale est entièrement enlevée, et les patients doivent conserver une trachéostomie permanente pour respirer.
Dans les deux cas, cette opération est particulièrement invasive. "La laryngectomie conventionnelle nécessite une large incision au niveau du cou - d'une oreille à l'autre -, ce qui entraîne inévitablement des oedèmes. Cela oblige à pratiquer une trachéostomie (ouverture des voies respiratoire au niveau de la gorge sur la trachée) pour éviter que le patient ne s'étouffe, et à placer une sonde pour permettre au patient de manger les jours suivant l'intervention", explique le Dr Stéphane Hans, du service d'oto-rhino-laryngologie (ORL) et chirurgie cervico-faciale de l'HEGP. "Au-delà de la mutilation, l'incision pose des problèmes de cicatrisation des muscles du cou, particulièrement chez les patients traités préalablement par radiothérapie et qui cicatrisent mal. Pour éviter de procéder à une incision cervicale qui aggraverait la situation en dévascularisant encore davantage les zones qui ne cicatrisent pas, les chirurgiens optent de plus en plus pour l'ablation du larynx par voie transorale". Beaucoup moins traumatisant, ce mode opératoire par la bouche nécessite l'assistance du robot opératoire Da Vinci (Intuitive Surgical).

Les avantages d'une opération assistée par le robot Da Vinci
Le robot Da Vinci fournit une précision opératoire inégalée et permet d'effectuer un geste chirurgical rapide et efficace en réduisant au maximum les séquelles anatomiques ou fonctionnelles de l'opération. Jusqu'à présent, ce robot était surtout utilisé par les urologues pour le traitement du cancer de la prostate, et par les gynécologues pour les tumeurs pelviennes.

Son utilisation en cancérologie ORL est assez récente. Dans cette indication, son intérêt est de pouvoir opérer par la bouche (voie transorale) et d'éviter les incisions cervicales. Ainsi, la seule incision nécessaire est celle pratiquée pour la trachéostomie. "Enlever la tumeur par la bouche entraîne beaucoup moins de sections de peau et de muscle, et limite ainsi les problèmes de cicatrisation", explique le Dr Stéphane Hans. Les avantages sont évidents, non seulement pour le patient mais également en termes de coûts. "La durée d'hospitalisation d'un patient opéré par voie transorale est d'environ 5-6 jours, contre 2 à 3 semaines pour une personne opérée par la chirurgie conventionnelle. L'impact financier est considérable", poursuit-il. Ce robot a été utilisé pour la première fois en 2006 aux Etats-Unis pour enlever des petites tumeurs ORL sur les amygdales et le larynx notamment, avec ablation partielle du larynx. En France, le CHU de Lyon a été le premier à réaliser ce type d'intervention en 2009.

A ce jour, 7 équipes françaises (Lille, Nancy, Tours, Lyon, Bordeaux, Nîmes et l'HEGP à Paris) recourent au robot Da Vinci pour pratiquer des opérations par voie transorale, mais uniquement pour des ablations partielles du larynx… jusqu'en juillet 2010.

La première ablation totale du larynx par la bouche en France
Inédite en France, la laryngectomie totale par voie transorale (NDLR : l'ablation totale du larynx) sous assistance robotique n'a été réalisée que trois fois aux Etats-Unis. Mais le 19 juillet 2010, l'équipe du Dr Hans à l'Hôpital européen Georges Pompidou (Paris) a réalisé cette première en France. "Après une opération de 4h30. La patiente va bien. Les suites opératoires ont été simples", indique le médecin.

Plus rapide, moins traumatisante, engendrant moins d'effets secondaires et de coûts postopératoires… On pourrait donc imaginer une généralisation de cette technique, d'autant plus que les équipes médicales qui la pratiquent sont très favorables à son développement. Problème : le robot coûte 1 à 2 millions d'euros, sans compter le coût de la maintenance et le temps consacré à la formation du personnel pour apprendre à le manipuler. Et les bénéfices résultant de cette technique ne sont pas pris en compte par l'Assurance maladie… "Pour le moment, l'Assurance maladie ne dégage pas davantage de budget, si l'opération est réalisée sous assistance robotique", regrette le Dr Hans.

Au total, une centaine de patients ont été opérés avec succès pour une laryngectomie partielle par voie transorale sous assistance robotique (et une seule pour une laryngectomie totale). A lui seul, l'HEGP a pratiqué un peu plus de 30 opérations de ce type et compte bien développer cette approche. Un effort qui mériterait cependant un coup de pouces des autorités de santé pour le plus grand bénéfice des patients…

Amélie Pelletier, le 16 août 2010

c téchniques augmentent le taux de la précision..