L'âge de début, principal facteur de risque de mauvais pronostic pour l'uvéite intermédiaire de l'enfant

Dr Julie Perrot

Certains travaux ayant évalué à 19 % la proportion d'uvéites intermédiaires (UI) de l'enfant susceptibles d'évoluer vers la cécité unilatérale, des auteurs néerlandais se sont attachés à identifier les facteurs prédictifs d'une telle évolution.
Ils ont dans ce but examiné rétrospectivement les dossiers des 35 enfants suivis au moins une année durant dans le service d'ophtalmologie d'un CHU d'Utrecht, entre 1989 et 2009, pour UI idiopathique ayant débuté à un âge inférieur ou égal à 16 ans.
La population comptait 25 garçons ; 16 (46 %) étaient âgés de 7 ans ou moins et 19 de plus de 7 ans à la découverte de l'IU, celle-ci étant bilatérale dans 94 % des cas. Le diagnostic d'UI a été porté à l'occasion d'un examen ophtalmologique de routine chez 29 % des enfants, lors d'une consultation ophtalmologique motivée par des corps flottants ou une baisse de l'acuité visuelle chez 71 %. Les principaux signes et complications présents lors du diagnostic de l'UI étaient : l'existence d'opacités vitréennes (modérées à denses chez 63 % des patients), une atteinte inflammatoire de la chambre antérieure (31 %), des opacités « en oeufs de fourmis » (17 %), des exsudats réalisant un aspect de banquise (17 %), une amblyopie (11 %), un oedème maculaire cystoïde (OMC, 29 %), une papillite (26 %).
Parmi ces enfants, 86 % ont reçu des corticoïdes en traitement topique, 69 % des injections périoculaires de corticoïdes, 34 % une corticothérapie par voie générale et 14 % un traitement immunomodulateur.
Sur un suivi médian de 4,3 ans, les complications le plus fréquemment recensées étaient la papillite (60 % de la totalité des enfants ; 63 % en cas d'âge de début < ou = à7 ans, 58 % dans l'autre groupe) et l'OMC (respectivement 57 % ; 63 %, 53 %). Après ajustements sur l'âge au début de l'UI et sur le sexe, le risque de survenue d'un OMC au cours de l'évolution de l'UI était indépendamment associé à l'existence d'une papillite (ratio de risque : 3,4 ; IC à 95 % 1,1-9,6 ; p = 0,02) et à la présence d'exsudats en banquise (3,3 ; 1,2-9,7 ; p = 0,03).
La cataracte, le glaucome secondaire et l'hémorragie dans le vitré ont été observés respectivement chez 26 %, 11 % et 17 % des enfants. L'âge moyen de début de l'uvéite était significativement moindre chez les enfants dont l'évolution de l'UI s'est compliquée de cataracte, de glaucome et d'hémorragie dans le vitré par rapport à ceux qui en sont restés indemnes (respectivement 5,9 vs 8,7 ans, 5,0 ans vs 8,4 ans et 5,6 vs 8,5 ans ; p = 0,03).
La fréquence des autres complications s'est avérée similaire dans les deux groupes (début avant ou après 7 ans).
Quarante-trois pour cent des malades ont eu une rémission, à un âge moyen de 13,8 ans ; dans le groupe où l'UI avait débuté à 7 ans ou avant, la proportion de rémissions était de 25 %, vs 58 % en cas de début plus tardif après 7 ans (p = 0,05).
Le devenir visuel, à 1 an et à 3 ans de suivi, était significativement moins bon dans le groupe à début précoce. Parmi les 7 enfants (20 %) dont l'acuité visuelle d'un oeil a rejoint le seuil de cécité légale (20/200 ou moins), 4 appartenaient au groupe à début jeune (25 %) et 3 au groupe à début plus âgé (16 %), la différence n'étant pas significative. Principales causes de cécité unilatérale observées ici : l'OMC/maculopathie, l'hémorragie dans le vitré récidivante et le glaucome secondaire.
Cette étude attire fortement l'attention sur le risque accru d'évolution compliquée et prolongée de l'uvéite intermédiaire chez les enfants dont l'affection a débuté à un âge plus jeune. V Kalinina Ayuso et coll insistent sur la nécessité d'un suivi intensif de ces enfants à haut risque.

Kalinina Ayuso V et coll. Young age as a risk factor for complicated course and visual outcome in intermediate uveitis in children. Br J Ophthalmol, 2010 ; Publication avancée en ligne le 4 octobre. doi: 10. 1136/bjo.2010.184267.