Conduite à tenir devant un syndrome délirant ...

S. Vergnaud
Un syndrome délirant est caractérisé par la présence d’une ou plusieurs idées délirantes. Il est parfois
difficile de reconnaître le caractère délirant d’un propos, en particulier lorsque la cohérence formelle du
discours et la conviction du sujet sont telles qu’elles peuvent entraîner l’adhésion de l’entourage. Le rôle
du médecin est donc dans un premier temps de reconnaître le caractère délirant d’une ou de plusieurs
idées.
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■ Introduction
Un syndrome délirant est constitué par un ensemble de
symptômes pouvant être rencontrés dans différentes pathologies
psychiatriques ou non. Les situations dans lesquelles le praticien
peut y être confronté sont également diverses (service d’urgences,
cabinet, contexte chronique ou trouble aigu du
comportement).
La terminologie « syndrome délirant » inclut non seulement
les idées délirantes décelables dans le discours du patient et
révélatrices de troubles de la pensée, mais aussi des troubles des
conduites dans le cas où la conviction délirante amène le
patient à « agir » son délire et des troubles des perceptions telles
que les illusions et les hallucinations qui attestent d’une
perturbation des deux modalités de prise de conscience d’un
objet : la perception sensorielle et la représentation mentale.
Il convient avant tout d’entrer en contact avec ces patients
afin d’être à même de réaliser un bilan étiologique approprié,
permettant d’intégrer les idées délirantes dans le cadre d’une
pathologie psychiatrique ou médicale
Une fois ce premier bilan réalisé et une affection médicale
écartée, une consultation psychiatrique s’impose afin de
rechercher et préciser les signes pouvant orienter le diagnostic
psychiatrique !

■ Caractérisation d’une idée
délirante
Il est plus facile de repérer un délire que de donner une
définition du délire qui correspond à une altération du système
de réalité. L’idéation délirante est une idéation morbide
comportant tout à la fois une conviction inébranlable, un
sentiment d’évidence interne et une contradiction avec la
réalité.
Elle est personnelle au sujet et non partagée par le groupe
socioculturel auquel il appartient. Les éléments de la culture du
sujet doivent être pris en compte dans l’interprétation du
caractère invraisemblable d’une idée.
Le manque d’éléments de réalité pour affirmer la fausseté des
idées ou encore un certain degré de doute dans le discours du
sujet peut rendre parfois très difficile la distinction entre réalité
et délire. Rappelons, comme l’a souligné Ey, que « ce n’est pas
l’erreur qui fonde le délire, mais les modalités de la connaissance
délirante toujours enracinée à un certain moment au
moins, dans l’irrationnel ».
Caractères généraux
Les idées délirantes peuvent être :
• vagues et floues, ou au contraire précises et clairement
énoncées ;
• fixes et monotones, ou bien mobiles ;
• mono- ou plurithématiques ;
• absurdes, bizarres, invraisemblables ou encore cohérentes,
plausibles jusqu’à un certain point.
Ces éléments permettent d’apprécier le degré d’organisation
du délire, c’est-à-dire l’existence ou non d’une structure logique
et organisée sous-jacente.
On note aussi le degré d’extension du délire, c’est-à-dire son
niveau d’envahissement dans les différents secteurs de la vie du
sujet. Il peut être limité (délire en secteur ; exemple : délire de jalousie centré sur une personne) ou très étendu (délire en
réseau ; exemple : bouffée délirante aiguë avec sentiment diffus
de persécution).
Le rapport du patient à ses idées délirantes est à noter : la
conviction peut être absolue, inentamable par les réfutations ou
les preuves de réalité, mais elle peut aussi coexister avec une
certaine conscience de sa nature morbide, voire un certain degré
de critique, variables dans le temps. Il arrive même qu’un
patient déjà suivi en psychiatrie vienne spontanément consulter
en déclarant qu’il « recommence à délirer ». Un délire ancien est
aussi susceptible de s’atténuer (enkystement) et de laisser place
à des modalités de fonctionnement plus adaptées. Cette persistance
à bas bruit est toujours susceptible de réactivation.

Mécanisme du délire
Différents mécanismes sont à l’oeuvre dans l’élaboration
délirante ; ils sont le plus souvent associés, mais l’un d’entre eux
prédomine souvent.
Interprétation
C’est un raisonnement faux qui a pour point de départ une
sensation réelle ou un fait exact auquel est donné une signification
erronée.
Par exemple, un malade se sentant fatigué pense qu’on lui a
inoculé un virus (interprétation endogène), ou bien un malade,
après avoir été bousculé dans le métro, pense qu’il s’agit d’un
avertissement (interprétation exogène).
Intuition
Mécanisme rarement isolé, la connaissance intuitive s’impose
au sujet comme une évidence soudaine et immédiate, sans
justification logique. Exemple : « J’ai compris tout à coup que
j’étais le fils de Dieu ».
Imagination ou fabulation
C’est un enrichissement du délire par des éléments issus de
l’imagination du sujet, volontiers extravagants ou fantaisistes.
Par exemple, filiation illustre, intervention de personnages
mystérieux.
Illusions
Il s’agit de déformations de la perception d’un objet réel
pouvant affecter tous les sens. Exemple : un patient croit
entendre son enfant pleurer en entendant des cris à la télévision.
On peut aussi observer des variations quantitatives des
perceptions (fadeur, atonie ou au contraire hyperesthésie).
Hallucinations
Ce sont de fausses perceptions qui surviennent en l’absence
de stimulus extérieur : « perception sans objet à percevoir »
(H. Ey).
On distingue les hallucinations psychosensorielles et les
hallucinations intrapsychiques.
Points essentiels
Attitudes évocatrices d’un patient halluciné
• Attitudes d’écoute (attention tournée vers les voix
plutôt que vers l’interlocuteur).
• Dialogue hallucinatoire.
• Conduites de défense vis-à-vis des voix (utilisation de
bouchons d’oreilles ou de walkman).

Hallucinations psychosensorielles
Ce sont des hallucinations vraies qui peuvent intéresser tous
les domaines perceptifs. Elles peuvent être simples, élémentaires
(sons, éclairs, attouchements), ou bien complexes et élaborées
(conversations, scènes ou images). Les plus fréquentes sont les
hallucinations auditives et visuelles, les autres (tactiles ou
cénesthésiques, olfactives et gustatives) sont plus rares.
Hallucinations psychiques
Ce sont de « fausses hallucinations » puisqu’elles perdent
leurs indices de sensorialité et de spatialité. Elle sont difficiles à
mettre en évidence et se décrivent comme des « voix intérieures
», caractéristiques par leur absence de subjectivité. En effet,
le sujet ne fait pas sien le contenu de ce qu’il pense ou éprouve,
qui est attribué à l’extérieur et qui représente pour lui une
intrusion dans le secret de sa conscience. Le sujet entend des
mots, des phrases ou des conversations interférant avec sa
propre pensée et qu’il explique souvent par des phénomènes de
« transmission de pensée » ou de « télépathie ».

Attention
Hallucinations visuelles
Elles sont hautement évocatrices d’une étiologie
organique (prise de toxiques, épilepsie, tumeur cérébrale,
sevrage alcoolique). Elles ne sont pas habituelles dans les
troubles psychiatriques

Syndrome d’automatisme mental
Décrit par de Clérambault, il est à rapprocher des hallucinations
intrapsychiques. Il est décrit comme une sorte d’autonomisation
et de mécanisation d’une partie de la pensée du
malade. Ce dernier a le sentiment de perdre le contrôle de sa
pensée qui se met à fonctionner en dehors de sa volonté

Formes cliniques particulières
Hallucinoses
Elles se distinguent des hallucinations car elles sont reconnues
comme anormales par le sujet au moment même où elles
se produisent.
Phénomènes liés au sommeil
Ils apparaissent lors du passage de la veille au sommeil
(hallucinations hypnagogiques) ou du sommeil à l’éveil (hallucinations
hypnopompiques). De survenue brutale, différentes du
rêve, elles peuvent être auditives (appels, sonneries), visuelles
(lueurs, dessins) ou kinesthésiques (sensation de chute).
Cas des endeuillés
On peut observer des illusions de présence qui sont non
pathologiques et contemporaines du travail de deuil (décès du
conjoint surtout).
Hallucinations liées à une désafférentation
Citons le membre fantôme des amputés, les hallucinations
visuelles des ophtalmopathies ou auditives lors de surdités
périphériques.
Syndrome de Charles Bonnet
Il concerne des patients souvent âgés, ayant un handicap
visuel bilatéral, et qui présentent des métamorphopsies (insertion
d’animaux, de personnages dans l’environnement réel) de
survenue en général vespérale. Parfois gênantes, elles sont
souvent bien critiquées par le patient.
Affections du système nerveux central
Certaines s’accompagnent de phénomènes hallucinatoires,
essentiellement psychosensoriels, parmi lesquels les hallucinations
acousticoverbales sont beaucoup plus rares qu’en pathologie
psychiatrique. Les patients critiquent leurs hallucinations le
plus souvent au moment même où elles se produisent ou peu
après.
Elles se rencontrent dans les crises d’épilepsie partielles et
sont alors de durée brève, stéréotypées quand elles se répètent
et moins complexes que ce qui est observé chez les patients
délirants. Les lésions du tronc cérébral, la maladie de Parkinson
et la démence à corps de Lewy peuvent elles aussi causer des
hallucinations.
Causes toxique
En dehors des drogues, il s’agit surtout des médicaments à
forte activité anticholinergique, certains analgésiques morphiniques,
la digoxine, la cimétidine, la clonidine et les agonistes
dopaminergiques.

Thématique délirante
Elle a parfois une valeur d’orientation diagnostique.
Idées de persécution
Le malade a la conviction qu’on cherche à lui nuire. Il s’agit
des idées délirantes le plus couramment observées, elles ne sont
pas spécifiques et s’observent dans des pathologies psychiatriques
très diverses.
Exemples : dans les délires chroniques, le persécuteur est
souvent désigné et la méfiance du malade s’étaye sur des
interprétations et souvent des idées de grandeur (captation
d’héritage, espionnage industriel). Dans les psychoses aiguës ou
la schizophrénie, la persécution est souvent le thème dominant
mais rapporté de façon décousue voire hermétique comme une
impression d’« hostilité de l’ambiance », énoncée froidement ou
au contraire avec beaucoup d’angoisse. Les thèmes de préjudice
sont fréquents dans les délires de la sénescence (entourage
accusé de vol ou de malveillance). Enfin, dans les troubles
délirants de l’humeur, les idées de persécution sont le plus
souvent congruentes à l’humeur (juste châtiment pour le
mélancolique, persécution intriquée à la mégalomanie chez le
maniaque).
Idées de grandeur (mégalomanie)
Elles peuvent concerner les capacités du sujet (don, richesse),
son rôle (mission grandiose) ou encore son identité (ascendance
ou personnage illustre). Elles sont en général exprimées sans
réticence, et même souvent avec un comportement hautain et
démonstratif. Elles s’observent dans les états maniaques, soustendues
par l’élation de l’humeur, les états démentiels (syndromes
frontaux), les états délirants aigus ou oniroïdes, les délires
chroniques (contacts avec le surnaturel dans la schizophrénie ou
idées de grandeur dans les délires systématisés).
Idées de culpabilité, d’indignité, de ruine
Elles sont sous-tendues par l’humeur dépressive et la perte de
l’estime de soi dans les mélancolies délirantes. Elles sont le plus
souvent associées à des idées suicidaires.
Idées érotomaniaques, de jalousie, de préjudice
Elles s’accompagnent souvent d’une dimension de revendication
et doivent faire évoquer un délire paranoïaque de type passionnel .


Idées hypochondriaques
Le malade a la conviction erronée d’une perte d’intégrité ou
d’un mauvais état de santé de son corps. Dans la schizophrénie,
il s’agit plutôt d’idées de transformation corporelle (modification
de la forme du nez, changement de sexe) ; dans les
mélancolies délirantes, le malade peut exprimer des idées de
négation de ses organes ou de leur fonction (intestin « bouché
», cerveau « arrêté ») ou la conviction d’être atteint d’une
maladie incurable.
Idées de négation
Le malade exprime des idées de négation de sa personne
physique et morale, auxquelles peuvent s’associer des idées de
négation du monde extérieur et d’immortalité constituant alors
le syndrome de Cotard rencontré, mais souvent incomplet, dans
les mélancolies délirantes.
Idées d’influence
Le malade a le sentiment d’être commandé par une force
extérieure à lui. On lui impose des idées ou des sentiments, on
l’oblige ou on l’empêche d’accomplir certains gestes, on parle
par sa bouche, l’emprise de la force étrangère s’exerçant par
toute sorte de vecteurs (machine à influencer). Ces symptômes,
classiquement considérés comme pathognomoniques de la
schizophrénie, peuvent aussi se rencontrer dans les bouffées
délirantes, les manies ou les mélancolies délirantes.

■ Éléments d’orientation
diagnostique
D’autres éléments sont à rechercher systématiquement et à
prendre en compte dans l’évaluation diagnostique :
• le sexe (plus grande proportion d’hommes chez les schizophrènes
et les paranoïaques, plus de troubles de l’humeur chez
les femmes) ;
• l’âge du sujet : psychoses dissociatives débutant plutôt avant
30 ans, plus grande probabilité de trouble de l’humeur après
40 ans, suspicion de pathologie organique ou démentielle
chez le sujet âgé ;
• le caractère aigu ou non du syndrome délirant ;
• les antécédents et la qualité de la récupération après un
éventuel épisode antérieur (importance de l’interrogatoire de
l’entourage, notamment sur le caractère phasique et récurent
des troubles évoquant un trouble de l’humeur, sur la présence
d’une symptomatologie prémorbide évocatrice d’une schizophrénie
débutante) ;
• les antécédents familiaux éventuels ;
• le degré d’adaptation socioprofessionnelle, plus souvent
conservé dans les délires chroniques non dissociatifs qui
peuvent coexister avec une adaptation correcte en dehors
dess périodes d’acutisation ;
• la présence de symptômes thymiques associés, surtout
lorsqu’ils précèdent dans le temps l’émergence délirante,
doivent faire évoquer un trouble de l’humeur sous-jacent.

Points essentiels
Signes évocateur d’un trouble de l’humeur sousjacent
de l’épisode délirant
• Âge supérieur à 40 ans.
• Adaptation socioprofessionnelle conservée.
• Intervalle libre sans symptômes entre les épisodes.
• Symptômes thymiques marqués et apparus avant
le délire.

Classification des délires
États délirants aigus (durée de l’épisode
inférieure à un mois)
L’activité délirante revêt les caractéristiques suivantes,
associées ou non :
• délire oniroïde (états confusionnels) ;
• délire de début brutal ;
• délire de contenu congruent à l’humeur.
Remarque : le trouble schizophréniforme, ex-bouffée délirante
de la classification française des troubles mentaux, est une
entité syndromique pouvant être inaugurale de plusieurs
troubles distincts.
États délirants chroniques (durée supérieure
à 6 mois)
Les caractéristiques de l’activité délirante sont alors fonction
du trouble sous-jacent.
Schizophrénie
C’est un délire de type paranoïde, c’est-à-dire dans lequel
prédominent les symptômes psychotiques dits positifs (hallucinations,
délire riche avec thématique et mécanismes multiples),
et où il y a peu de symptômes négatifs (repli social, pauvreté
des intérêts et des affects) et de désorganisation (troubles du
cours de la pensée, de l’affectivité et du comportement).
Délires non schizophréniques
• Psychose hallucinatoire chronique : mécanisme hallucinatoire
prédominant.
• Paraphrénie : mécanisme imaginatif et thématique fantastique
prédominants.
• Délire paranoïaque : mécanisme interprétatif et thématique
persécutive prédominants.
■ Évaluation du risque et du degré
d’urgence
Quelle que soit l’hypothèse diagnostique retenue, les facteurs
suivants sont importants à prendre en compte pour décider ou
non de la nécessité d’une hospitalisation :
• le vécu émotionnel du sujet vis-à vis des productions délirantes
(angoisse, demande de soins ou déni des troubles, degré
d’adhésion au délire) ; il s’agit d’un facteur essentiel puisqu’il
conditionne la réactivité du sujet à son délire ; la potentialité
d’un passage à l’acte délirant (agitation, fugue, voyage
pathologique, fuite, agression, défense) est en effet d’autant
plus à craindre que l’activité délirante est fortement investie
par le sujet ;
• la qualité du contact du sujet (réticent, désinhibé, discordant),
c’est-à-dire la relation que le malade peut établir avec
son interlocuteur. Un mauvais contact et au maximum la
présence d’un mutisme rendent imprévisibles les réactions du
sujet et imposent une hospitalisation urgente en milieu spécialisé.

Prise en charge
On peut définir deux enjeux principaux :
• repérer une pathologie organique sous-jacente pouvant
nécessiter une prise en charge médicale urgente ;
• faciliter un repérage et une prise en charge précoces du
trouble psychiatrique, par le biais d’une orientation adaptée
du patient et de sa famille, garants d’un meilleur pronostic.
Il convient donc en premier lieu, afin d’éliminer une étiologie
non psychiatrique, de réaliser un examen clinique soigneux
recherchant des signes généraux comme un syndrome fébrile,
un syndrome confusionnel ou des signes neurologiques associés,
et de pratiquer au minimum un bilan biologique standard, une
imagerie cérébrale et un électroencéphalogramme, plus une
recherche de toxiques (alcoolémie notamment), selon le
contexte. Il convient également de rechercher d’éventuels
facteurs iatrogènes.
En dehors du traitement étiologique d’une cause non psychiatrique,
le traitement est tout d’abord symptomatique, afin
d’apaiser l’agitation et l’angoisse du patient délirant, et de
permettre de rétablir un contact adapté dès que possible.
En pratique, l’existence d’une symptomatologie délirante,
quelle qu’en soit l’étiologie, peut occasionner des troubles du
comportement et notamment une agitation imposant d’administrer
un traitement sédatif en urgence afin de permettre la
réalisation du bilan minimal

Une fois l’agitation contrôlée et si l’état de conscience du
patient le permet, il convient de mieux caractériser les idées
délirantes qui constituent en soi un élément d’orientation.
Toute la difficulté réside dans le fait d’éviter d’entrer dans le
délire du patient sans pour autant « attaquer » celui-ci de
manière trop frontale, sous peine de le voir échapper à toute
prise en charge. Il est alors très utile de mobiliser l’entourage,
quand cela est possible, et de s’appuyer sur l’équipe psychiatrique
de secteur (Centre médicopsychologique, Centre d’accueil
et de crise, visite au domicile), afin d’établir une relation de
confiance et d’orienter le patient vers une prise en charge
spécialisée.
Le traitement d’un syndrome délirant d’étiologie psychiatrique
repose essentiellement sur les médicaments antipsychotiques
dits de « nouvelle génération » qui ont une bonne
efficacité sur les symptômes délirants et notamment sur les
hallucinations, par exemple la rispéridone à la posologie de 4 à
8 mg/j, en l’absence de contre-indication et après la réalisation
d’un électrocardiogramme.
L’abord psychologique, quand celui-ci est possible, est
également indiqué.
Il faut noter que, compte-tenu du délai d’action des antipsychotiques,
dans les situations requérant des soins spécialisés
urgents, c’est-à-dire lorsque le patient représente une menace
pour lui-même ou pour autrui, la priorité est au traitement
sédatif symptomatique et à l’hospitalisation, avec un recours à
une mesure de protection légale (hospitalisation à la demande
d’un tiers ou hospitalisation d’office) en cas de déni des troubles
et de refus des soins.


Pronostic

Il s’agit souvent d’une question essentielle de l’entourage,
voire des patients eux-mêmes, parfois dès la prise en charge
initiale. Si le syndrome délirant aigu constitue une urgence
psychiatrique, nécessitant le plus souvent une hospitalisation, le
rôle du généraliste est souvent d’expliquer au patient et à ses
proches les principes du traitement. Il faut aussi souvent,
compte tenu de l’absence habituelle de reconnaissance des
troubles par le patient, rassurer ses proches en soulignant
l’excellente efficacité des traitements sur les symptômes délirants
et les aider à accepter une décision d’hospitalisation sous
contrainte en précisant que généralement les patients se sentent
rassurés par l’hospitalisation et en reconnaissent la nécessité à
la fin de l’accès délirant. La conduite à tenir est alors fonction
de la qualité de la récupération et de l’évaluation diagnostique
Conclusion
Une fois dépassé le premier écueil d’une organicité sousjacente
non détectée, il faut retenir que la priorité devant un
épisode délirant est d’en réduire la durée sans soin, en instaurant
(ou réinstaurant) de façon précoce un traitement et un
cadre de soin appropriés, afin d’assurer la sécurité du patient, de
prévenir les éventuels risques de passage à l’acte et de permettre
une évaluation dans un cadre contenant et rassurant, tant pour
le patient que pour ses proches. Ainsi, la conduite à tenir
initiale comporte à la fois une dimension d’évaluation et de
gestion de l’urgence, mais constitue aussi une première étape
capitale vers l’adhésion ultérieure aux soins (Fig. 1). En effet,
quel que soit le diagnostic finalement porté, un syndrome
délirant, même résolutif et isolé, constitue toujours un bouleversement
majeur dans la vie du sujet.


Référence :
S. Vergnaud (sophie_vergnaud@hotmail.com).
Unité de psychiatrie, Hôtel-Dieu, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Vergnaud S. Conduite à tenir devant un syndrome délirant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 7-0070, 2009.

Très utile, merci beaucoup !

merci bcp

comment eviter les hallucinations liées au syndrome de charles bonnet, merci

existe t'il de formule en medecine parallele pour eviter les hallucinations du syndrome de charles charles bonnet,merci

merci bcp c'est utile

comment faire face a un délire en tant que medecin