Retard de croissance intra-utérin : faut-il attendre ou déclencher ?

(JIM)
Dr Roseline Péluchon

Un retard de croissance intra-utérin en fin de grossesse pose toujours un difficile problème de prise en charge. Deux attitudes sont possibles. Le déclenchement du travail est fréquemment recommandé, pour diminuer le risque de pathologies néonatales. Il augmente toutefois celui de certaines complications, notamment respiratoires et a la réputation de conduire plus fréquemment à une césariennes ou une délivrance instrumentale. C'est pourquoi certaines équipes préfèrent encore attendre le déclenchement spontané en gardant la patiente sous surveillance. Jusqu'ici les études observationnelles n'ont pas montré de réduction significative de la morbidité à court terme quand l'accouchement a été déclenché, par rapport aux naissances « spontanées ».
Une étude randomisée multicentrique apporte quelques données chiffrées sur les bénéfices et les risques de l'une ou l'autre des attitudes. Des femmes enceintes de plus de 36 semaines, chez qui était dépisté un retard de croissance intra-utérin, ont été randomisées en deux groupes. Les unes (n=321) devaient avoir un déclenchement de l'accouchement. Les autres (n=329) étaient surveillées quotidiennement en attendant le début spontané du travail ; dans ce groupe un déclenchement du travail pouvait toutefois être décidé si la situation obstétricale le nécessitait, et ce fut le cas pour 166 des patientes (50,6 %), dont 92 cas pour suspicion de détresse foetale.
En moyenne, la naissance a eu lieu 10 jours plus tôt dans le groupe où l'accouchement était déclenché (-9,9, IC 95 % -11,3 à -8,6), et les nouveau-nés pesaient 130 g de moins (-130, IC 95 % - 188 à - 71g), mais il n'y a pas de différence notable entre les deux groupes en ce qui concerne les complications néonatales. Aucun décès n'est répertorié, et 17 enfants (5,3 %) du groupe accouchement déclenché, contre 20 (6,1 %) du groupe accouchement spontané ont présenté des anomalies telles qu'un score d'Apgar inférieur à 7 à 5 minutes, un pH ombilical inférieur à 7,05, ou la nécessité d'un transfert en soins intensifs. De plus, contrairement à ce qui est communément admis, les taux de césariennes et de délivrances instrumentales ne sont pas notablement supérieurs dans le groupe « déclenché » (14 % vs 13,7 %).
Au vu de ces résultats, les deux attitudes semblent défendables. Les patientes formellement opposées au déclenchement provoqué peuvent choisir l'attente sous surveillance étroite, mais le choix de provoquer l'accouchement paraît tout à fait rationnel, n'augmentant ni le risque de césarienne ni les complications néonatales.
Les auteurs soulignent toutefois l'intérêt qu'il pourrait y avoir à mieux différencier les foetus présentant un retard de croissance de ceux qui sont simplement constitutionnellement petits.


Boers KE et coll.: Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT) BMJ 2010;341:c7087

salam ,

merci blanca pour le sujet , qui pose toujours des problèmes : comment terminer cette grossesse ? voie haute ou basse ? déclencher ou attendre ?
cependant la solution la plus adoptée est la voie haute , car sont des fœtus fragiles .