ce qu'il faut savoir en pharmacologie

Ce qu’il faut savoir en pharmacologie :



Savoir que

• toute intervention médicale, y compris l’intervention par un médicament, comporte des bénéfices et des risques pour la santé

• il n’est pas éthique et justifié de prescrire des médicaments n’ayant pas démontré leur efficacité (sauf si on veut utiliser un placebo) lorsque l’on dispose de médicament ayant démontré une efficacité.

Exemple : Des études randomisées ont montré que les bêta-bloquants diminuent le risque de récidive d’infarctus du myocarde. En l’absence de contre-indication, il faut donc prescrire des bêta-bloquants en prévention secondaire après un infarctus du myocarde.



Savoir que

• la demi-vie d’élimination d’un médicament (t1/2) donne une indication sur le rythme d’administration

• l’augmentation de la dose d’un médicament prolonge la durée de ses effets

Exemple : La t1/2 du paracétamol est d’environ 2 h. La posologie quotidienne recommandée est fonction du poids de l’enfant. Elle de 60 mg/kg/jour à répartir en 4 à 6 prises, soit 15 mg/kg toutes les 6 h voire 10 mg/kg toutes les 4 h.

• l’augmentation de la dose d’un médicament peut augmenter le nombre et l’intensité des effets indésirables chez un sujet donné

Exemple : Un antidépresseur ayant des propriétés anticholinergiques peut induire en fonction de la dose un ou plusieurs symptômes liés à cette propriété : bouche sèche ; trouble de l’accomodation ; confusion mentale.

• l’augmentation de la dose d’un médicament peut augmenter le nombre de patients présentant un effet indésirable

Exemple : Des doses d’un antidépresseur ayant des propriétés anticholinergiques proches de la borne supérieure de la fourchette thérapeutique provoqueront un état confusionnel chez un plus grand nombre de patients.

• certains effets indésirables ne sont pas liés à la dose

Exemple : Des éruptions cutanées peuvent survenir lors de la prise de la première dose d’un antibiotique.



Savoir identifier,

Pour un médicament donné, son appartenance à une classe médicamenteuse et être capable de raisonner en caractéristiques de classe médicamenteuse.

Exemple : Les diurétiques, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion diminuent tous la pression artérielle chez l’hypertendu et les risques de complications cardiovasculaires à long terme en relation avec l’hypertension artérielle.



Prendre en compte

Que la réponse à un médicament (effets thérapeutiques et toxiques) peut dépendre de

• l’observance Une mauvaise observance de la prescription peut diminuer l’effet thérapeutique (quelques causes d’une mauvaise observance : information insuffisante du patient, oubli, nombre et horaire de prises trop contraignants, effets indésirables...) et induire des risques liés à l’arrêt.

• l’âge Les capacités d’élimination (foie, rein) et la toxicité d’un médicament varient avec l’âge.

• sexe

• fonction rénale

• fonction hépatique

• pathologie associée et co-prescriptions

• induction/inhibition du métabolisme des médicaments par une autre substance





Utiliser

Les voies d’administration adaptées à l’objectif thérapeutique

Exemples : La voie inhalée est la voie usuelle d’administration des médicaments de l’asthme.

En cas de crise d’asthme sévère, cette voie d’administration peut devenir insuffisante :

a) le médicament ne parvient pas aux sites d’action,

b) on ne peut pas administrer des doses suffisantes.

Connaître



Les règles de prescription d’une ordonnance

Liste	Ordonnance	Durée de la prescription	Quantité délivrée
Liste I	ordonnance simple non renouvelable sauf mention contraire	renouvelée jusqu’à 12 mois	par fraction de 30 jours au maximum1
Liste II	ordonnance simple renouvelable sauf mention contraire	limitée à 12 mois	par fraction de 30 jours au maximum1-2 (contraceptifs 3 mois)
Stupéfiants	ordonnance sécurisée	de 7 à 28 jours selon la substance et la forme pharmaceutique	de 7 à 28 jours selon la prescription

1 première présentation de l’ordonnance moins de 3 mois après sa rédaction

2 cas particuliers des hypnotiques et anxiolytiques (durée de prescription limitée de 2 à 12 semaines)



Comprendre

Que toute prescription doit être suivie de contrôle consécutif et d’adaptation posologique.



Savoir s’informer

Sur le médicament d’une façon critique.

A titre indicatif, une liste non exhaustive des différentes sources d’information sur les médicaments : revues médicales (leur budget peut dépendre à 80 % de la publicité), livres, banques de données, mailing, formation médicale continue, congrès, visite médicale, centres de pharmacovigilance, grande presse, bouche à oreille et le VIDAL.



Savoir que,

Au moment de la commercialisation d’un nouveau médicament, la connaissance est limitée au nombre de malades inclus dans les essais des phases I à III et à un nombre souvent restreint de co-prescriptions.

Exemple : Un effet indésirable rare de fréquence inférieure à 1 pour 1000 ne sera pas détecté pendant le développement et donc avant son mise sur le marché d’où l’obligation de notifier les effets indésirables inattendus et graves aux autorités de pharmacovigilance.

Face à une pancarte ou à une ordonnance, posez-vous ces questions pour contrôler vos connaissances.



Pour chacun des médicaments

1. Ce médicament existe-t-il sous d’autres noms ?

2. A quelle classe pharmacologique appartient-il ?

3. Par quelle voie, à quelle dose et à quels intervalles ce médicament doit-il être administré ?

Quelle est la forme pharmaceutique qui a été choisie et quelle dose contient chaque unité ?

4. Quels autres médicaments auraient pu être choisis à la place de ce médicament ?

5. Quel but a-t-on recherché en prescrivant ce médicament ?

6. Quels éléments permettront de juger que le but recherché en prescrivant ce médicament a été atteint ou non ?

7. Combien de temps envisage-t-on de poursuivre ce médicament ? Si une décision d’arrêt doit être prise, sur quoi va-t-on l’étayer ?

8. L’état physiologique ou pathologique du malade risque-t-il de modifier d’une façon quelconque les effets du médicament ?

9. Quels effets indésirables ce médicament risque-t-il de provoquer ?

Pour l’ensemble du traitement

1. Tous les médicaments prescrits sont-ils compatibles entre eux ?

2. En raison de ce traitement, faut-il éviter que ce malade reçoive certains autres médicaments?

3. Qu’a-t-on expliqué au malade au sujet de son traitement ? Qu’espérait-on qu’il retienne ? L’a-t-il retenu ?

4. Le malade prend-il (de son propre chef ou venant d’ordonnances antérieures) des médicaments non mentionnés sur l’ordonnance ou la pancarte ?

  merci bcp

merci infiniment harmonie:)

MÉDICAMENT par Dr Alain Trébucq le 29-09-2014RÉAGISSEZ
Risque veineux thromboembolique multiplié par 2 sous AINS
P.Ungprasert et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (2014) doi: 10.1093/rheumatology/keu408 First published online: September 24, 2014
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Selon une étude publiée sur le site de la revue Rheumatology, untraitement par anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) est susceptible de doubler le risque veineux thromboembolique, incluant le risque de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. D’après les auteurs New-Yorkais, les résultats de leur méta-analyse sont les premiers à mettre clairement en évidence un tel risque chez les consommateurs réguliers d’AINS.

Après avoir recensé un total de 597 études, les auteurs ont en retenu 6 au final (1 étude de cohorte et 5 études cas-témoins), incluant un total de 21 401 événements veineux thromboemboliques. Au final, lerisque relatif poolé (RR) d’événement thromboembolique veineux parmi les consommateurs réguliers d’AINS était de 1.8 (intervalle de confiance 95% : 1.28-2.52), avec un maximum de 1.99 pour les consommateurs d’inhibiteurs de la cyclooxygénase 2 (anti COX-2). La physiopathologie de ces événements n’est pas clairement élucidée mais les auteurs évoquent la responsabilité de l’inhibition de la COX-2 qui inhibe à son tour les prostacyclines avec en conséquence un effet pro-agrégant plaquettaire. 

Pourquoi les dangers de l'ibuprofène sont largement sous-estimés en France
Atlantico : Certains scientifiques s'accordent sur le fait que l'ibuprofène puisse entraîner une hyper-perméabilité de la flore intestinale, et des troubles intestinaux. Qu'en est-il ? Quels sont les dangers et les effets secondaires connus de l'ibuprofène ? 
Sauveur Boukris : Tout médicament, quel qu'il soit, présente des risques et toute la médecine réside dans l'équilibre entre bénéfices et risques pour les malades. L'ibuprofène appartient à la catégorie des anti-inflammatoires que l'on appelle non-stéroïdiens. En clair, qui ne contiennent pas de cortisone. Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens agissent sur les angines, les bronchites. En somme, toutes les inflammations ORL. D'autres anti-inflammatoires agissent sur les articulations dans les cas d'arthroses, d’arthrites. 
 
L'ibuprofène agit dans les cas d'inflammations ORL. Ce type d'anti-inflammatoires pris en respectant les doses de prescription, n'entraînent en général presque aucun effet secondaire en raison de la courte durée du traitement. En revanche, un anti-inflammatoire non-stéroïdiens pris sur une longue durée, expose le patient à trois types de complications. Tout d'abord, comme le médicament s'élimine par le rein, on peut trouver des signes d’insuffisances rénales en particulier chez les personnes âgées et les sujets fragiles. Ensuite, les atteintes peuvent être hépatiques. Certaines hépatites peuvent en effet être dues à l'ibuprofène. Vous avez aussi, des coliques pseudo-membraneuses, c'est-à-dire des petites inflammations du gros intestin qui peuvent entraînées des douleurs et des diarrhées. Ce sont des incidents qui existent mais ils demeurent rares. Il faut rester vigilant. Les allergies sont en revanche plus rares car ces médicaments sont prescrits sur de très courtes périodes. 
 
Des chercheurs Néerlandais ont fait le lien entre la prise d’ibuprofène et l'augmentation du rythme cardiaque. Qu'en est-il ?
Je prescris de l'ibuprofène tous les jours et je n'ai jamais connu de tels effets secondaires. L'ibuprofène peut effectivement entraîner une petite accélération cardiaque. En pratique, des millions d'anti-inflammatoires sont prescrits. A ma connaissance, il n'y a pas eu de réels incidents. On ne peut donc pas dire qu'il y a danger. Il faut être vigilant mais il ne faut pas non plus tomber dans la suspicion. Il n'y pas de scandale. 
 
Mais quand une personne est fragile d'un point de vue intestinal ou rénale, mieux vaut proscrire la prise à une courte durée. 
 
 
L'anti-douleur est-il une nouvelle drogue en libre service ?
Non, car les dépendances s'observent principalement dans les psychotropes, dans les morphiniques de classe 2. Car les patients qui en prennent souffrent de douleurs considérables et étant donnée l'efficacité de ces médicaments sur la douleur, le risque existe bel et bien. De peur d'avoir mal, les gens peuvent prendre le médicament en prévention. La dépendance psychologique est tout aussi importante que la dépendance physique. Cette dépendance psychologique n'existe pas sur les anti-inflammatoires de type ibuprofène. 
 
 
Devrait-on arrêter de prendre ces médicaments constamment ?
 

D'une manière générale, nous prenons trop médicaments. Ce comportement est très algerien Au moindre mal de tête, nous prenons un anti-inflammatoire. Nous avons le réflexe du "tout médicamenteux". Il faut freiner la consommation. Parfois un mal de crane disparaît alors que le médicament ingéré n'aura même pas encore fait son effet. Le vrai risque réside dans l'association de médicaments. Nombreux sont les patients qui prennent des médicaments tous les jours, notamment parce qu'ils sont atteints de maladies chroniques, et à côté de cela vous prenez des médicaments au coup par coup.  C'est l'association des deux qui peut parfois présenter un danger. D'une manière générale, moins on prend de médicaments, mieux c'est et quand on prend des médicaments de longue durée toute sa vie, mieux vaut éviter les à coup et prévenir son médecin. 

[size=32]Des consommations élevées de calcium chez les femmes sont associées à des taux de mortalité supérieure [/size]
Michaëlssson K et al. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality : community based prospective longitudinal cohorte study. BMJ 2013 ; 346 : f228.
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Le calcium est l’un des minéraux les plus abondants dans le corps humain et joue un rôle clé dans la physiologie humaine. La calcémie est régulée de manière stricte et une consommation insuffisante de calcium est compensée par une augmentation de l’absorption intestinale et une réabsorption rénale du calcium. Mais le calcium est aussi mobilisé à partir du squelette. En conséquence, chez le sujet âgé, on recommande un bon apport calcique. Pourtant, trois ré-analyses récentes d’essais randomisés chez des femmes ont indiqué des résultats discordants quant à l’association entre la consommation de suppléments calciques et le risque de maladie cardiaque ischémique.
Une étude suédoise réévalue ce problème dans le BMJ. Il s’agissait d’une étude de cohorte longitudinale, prospective sur une population de 61 400 femmes nées entre 1914 et 1948 et qui ont démarré l’étude en 1987-1990 et ont été suivies pendant presque 20 ans. Les données d’un registre de mortalité ont servi de base à l’analyse. La prise totale de calcium était la somme de la prise de calcium dans l’alimentation et des suppléments calciques. Les risques les plus élevés étaient associés aux consommations de calcium les plus élevées. En comparaison d’une prise totale de calcium entre 600 et 1000 mg par jour, une prise de calcium supérieure à 1400 mg par jour était associée à des taux de décès supérieurs en termes de mortalité globale (hazard ratio = 1.4, IC 95 % : 1.17-1.67), en termes de maladie cardiovasculaire (HR = 1.49, IC : 1.09-2.02) et de maladies cardiaques ischémiques (2.14, IC : 1.48-3.09) mais pas en termes d’accidents vasculaires cérébraux (HR = 0.73, IC : 0.33-1.65).
L’utilisation de comprimés de calcium (6 % des sujets, en moyenne 500 mg de calcium par comprimé) n’était pas, en moyenne, associée à la mortalité globale ou spécifique mais parmi les patientes qui utilisaient des suppléments calciques et dont l’apport alimentaire de calcium était > 1400 mg par jour, le risque relatif pour la mortalité globale était de 2.57 (IC 95 % : 1.19-5.55).

En conclusion, des consommations élevées de calcium chez les femmes sont associées à des taux de mortalité supérieure, qu’il s’agisse de la mortalité globale ou de la mortalité cardiaque mais pas de la mortalité par AVC.

j'aime beaucoup tous ces informations.
c'est un excellent forum .

Les traitements par AINS sont une cause importante d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant

Publié le 12/07/2013

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L’insuffisance rénale aiguë (IRA) de l’enfant est souvent multifactorielle. En cas de baisse du débit de perfusion rénale par hypovolémie ou diminution du volume circulant efficace, la perfusion rénale est maintenue par la sécrétion de prostacyclines (PTC) par le rein. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) la diminuent par inhibition des cyclooxygénases I et II. Il n’existe pas de preuves que cette diminution ait lieu dans les conditions circulatoires normales mais si le volume circulant est abaissé, les AINS bloquent la vasodilatation des artérioles pré-glomérulaires due aux PTC et n’empêchent pas la vasoconstriction due aux catécholamines, qui peut au maximum entraîner ischémie rénale et nécrose tubulaire aiguë.
Les néphrologues pédiatres d’Indianapolis ont revu les dossiers des patients ayant souffert  d’IRA pris en charge entre 1999 à 2010 et ont retenu ceux pour lesquels l’IRA était associée à une prise d’AINS (IRA-AINS) à l’exception des enfants qui avaient reçu des substances néphrotoxiques ou étaient atteints de maladies prédisposant à l’IRA comme les cardiopathies congénitales, la drépanocytose ou autres affections (syndrome hémolytique, glomérulonéphrite). Les nouveau-nés traités pour canal artériel ont été aussi écartés.
L’IRA était définie par une créatinine supérieure aux normes pour l’âge et un taux de filtration glomérulaire estimée (FGe) inférieur à 75ml/min/1,73 m2.
En tout au cours de la période analysée, 1 015 patients ont été pris en charge pour IRA : 27 (2,7 %) ont été identifiés comme ayant une IRA-AINS, 607 avaient une IRA multifactorielle. Une fois ces derniers exclus, la proportion des IRA-AINS parmi les insuffisances rénales aiguës a était calculée à 6,6 % ; 233 patients avaient une autre cause d’IRA (néphropathies), 127 une lésion hypoxique ischémique ou une atteinte néphrotoxique non AINS et 21 une cause inconnue.
Des 27 patients IRA-AINS, 20 avaient présenté des vomissements, 18 des douleurs abdominales et 15 une oligurie ; pour 21, le tableau clinique, biologique et radiologique suggérait une tubulopathie et pour 6, une néphrite aiguë interstitielle ; 11/27 ont eu une biopsie. L’âge médian était de 14,7 ans (0,5 à 17,7 ans) ; 4 avaient moins de 5 ans et leur condition a nécessité une dialyse péritonéale de 2 à 23 jours à l’inverse des plus âgés, un séjour en unité de soins intensifs (75 % vs 9 %, P=0,013) et une hospitalisation plus prolongée (10 vs 7 jours, P=0,037). Les doses d’AINS, connues pour 20 enfants, étaient normales dans 15 cas. La durée du traitement avait été inférieure à 7 jours pour 21 enfants. Une histoire suggérant une hypovolémie a été notée 18/27 fois mais les FGe étaient comparables. En tout, 16/23 patients on récupéré une fonction rénale normale.
En conclusion, les AINS sont responsables de 2,7 % des IRA de l’enfant, cette complication se produisant dans la majorité des cas avec une posologie normale.
 

Pr Jean-Jacques Baudon

Du bon usage des AINS
Pr.Achemlal
Service de rhumatologie, hôpital militaire d’instruction Med V-Rabat
 
 
1- La prise d’AINS au milieu des repas protège l’estomac ?
Non, elle retarde l’absorption mais la biodisponibilité reste la même.
2- Le fait d’augmenter la dose d’AINS, va augmenter l’efficacité ?
Les doses recommandées doivent être respectées, pour certaines pathologies aigues une double dose peut être prescrite pour une durée de 48 heures, avec retour à la dose usuelle. Au delà le risque de toxicité augmente.
3-l’hypertension artérielle (HTA) et AINS quel est le risque ?
Il existe une différence entre les différentes familles d’AINS pour l’effet hypertenseur.
AINS entraine une augmentation de l’ordre de 3mmhg en cas d’HTA.
AINS inhibent l’action des traitements anti HTA sauf pour les inhibiteurs calciques.
4-L’association Aspirine et AINS est elle sans danger ?
Les AINS classiques inhibent l’action de l’aspirine, il en résulte une perte de l’effet antiagrégant avec un risque de thrombose et d’ischémie et ceci quelque soit l’horaire de la prise.
Les AINS de la famille des anticoxII. peuvent être associés à l’aspirine.
5- AINS est il contre indiqué chez le sujet âgé≥ 65ans ?
Non mais nécessite des précautions :
Une bonne hydratation, une protection gastrique, la prise doit être limitée dans le temps, favoriser les AINS à demi vie courte, et une surveillance du patient.
 
 
6-le diabétique peut il prendre des AINS ?
Oui mais il existe un risque d’atteinte de la fonction rénale, a fortiori si une néphropathie diabétique existe. Un risque d’hypoglycémie peut se voir par l’interaction de l’AINS avec les antidiabétiques oraux et l’insuline.
7- chez la femme jeune les AINS sont ils sans danger ?
AINS diminue les prostaglandines utérines, d’où une perte de l’efficacité du stérilet avec risque de grossesse. Les AINS sont tératogènes ils sont contre indiqués à partir du 6^ème mois et doivent être évités au premier trimestre.
8- AINS est-il sans danger chez l’enfant ?
Il existe 5 molécules qui ont l’AMM chez l’enfant (Ibuprofène, Acide Niflumique, Diclofenac, Acide Tiaprofinique, Naproxène).
La posologie est calculée en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
9-le risque hémorragique est il majoré par certaines associations médicamenteuses aux AINS ?
Oui les associations à éviter : AINS- Aspirine ; AINS- corticoïdes ;
AINS-antivitamines K ; AINS -  ISRS (antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
10- l’AINS idéal existe-t-il ?

On ne peut pas prédire de l’efficacité d’un AINS, la réponse au traitement est une question de susceptibilité individuelle. Néanmoins  les critères de l’AINS doit être efficace, bien toléré, adapté au terrain du patient, n’interfère pas avec les médicaments déjà prescrits  et enfin son cout doit être raisonnable.

[size=48]                   [/size][size=48]Attention DANGER ![/size][size=48] [/size]
 
[size=48]Danger appelé E951 ... [/size]
 
 Dr GUESSOUS
MALADIE ET CHIRURGIE DES YEUX DIPLÔME DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LYON EXPERT ASSERMENTE PRES DES TRIBUNAUX
 
sortant d'une conférence, c'est mon devoir de continuer la chaine d'information sur ce poison qu'est l'Aspartam. Prenez cinq mins svp parce que c'est très important de savoir ce qu'est réellement l'Aspartam ou E951. Ouvrez grand vos yeux !

> > > Composition de l'aspartam :
 
 - 50 % de *phénylalanine* « 2 % » de la population qui pourraient y être allergiques
 
 - 40 %* d'acide aspartique* produit hautement dangereux pour le cerveau : l’espèce humaine est cinq fois plus sensible à cet acide.

> > >   - Les 10 % restants sont constitués de *méthanol (ou alcool de bois*), un poison mortel qui est graduellement libéré par l'intestin grêle à partir dune température de 30 degrés lors du stockage, de la cuisson, ou tout simplement dans le corps humain ! Ce poison s'accumule petit à petit et provoque en général des troubles de la vue tels que vision embrumée, voilée ou obscurcie, double vision, rétrécissement du champ visuel,  dommages rétiniens et perte de la vue… Les autres symptômes d'un empoisonnement au méthanol sont en général des maux de tête, des bourdonnements d'oreille, des troubles gastro-intestinaux, des faiblesses, vertiges, frissons, trous de mémoire, douleurs fulgurantes aux extrémités, des troubles du comportement et des névrites…
 
 EFFETS SECONDAIRES :

> > > Voici les autres effets secondaires que l'on ne peut pas négliger au total, il y en a 92 :

> > >   Manque de concentration, crampes, fatigue chronique, insomnies, pertes de mémoire, saignements de nez, vertiges, forte sensibilité aux bruits, sensation d'avoir froid même en plein été, problèmes menstruels, impuissance, problèmes sexuels, hyperventilation, attaques et convulsions, épilepsie, nausées, vomissements, hypo et hyperglycémies,  baisse de l'intelligence, douleurs dans la poitrine, problèmes de thyroïde, tremblements, douleurs en avalant ou aussi en urinant, sensibilité aux infections, hypertension, asthme… Mais aussi troubles de la personnalité comme : Soudaines crises d'agressivité parfois avec violence physique, paranoïa, agoraphobie, phobies, paniques, sensations de « déjà vu », irritabilité, crises de démence, altération du caractère, difficulté de concentration, confusion, hyperactivité…
 
 De plus, l'aspartame provoque des symptômes semblables aux maladies suivantes ou les aggrave : fibromyalgie, arthrite, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, lupus, diabète et complications diabétiques, épilepsie, maladie d'Alzheimer, lymphome, malformations congénitales, syndrome de fatigue chronique.

> > >   OU SE CACHE L'ASPARTAM :

> > >  *Dans tous les paquets de chewing-gum avec ou sans sucre, tous les produits light, soda, coca, Sucrettes... plus de 1000 produits en contiennent.
*Pour s'en débarrasser, ce qui n'est pas une mince affaire, car il crée une forte accoutumance, il va falloir prendre de bonnes habitudes et lire les étiquettes des produits. ET BANNIR A TOUT JAMAIS LE E951.
 
 L'Aspartam est l'additif le plus meurtrier au MONDE !
 
SVP JETEZ VOS CHEWING-GUM A LA POUBELLE , ARRETEZ LES BOISSONS LIGHT ET
 PRENEZ 20 secondes pour lire ce que vous achetez.
 
Et dernier service que je vous demande en tant que frère ,sœur , amie,  collègue...c'est de faire passer au moins ce message
 

autour de vous SVP.

L'azithromycine pourrait accroître légèrement le risque de décès de cause cardiovasculaire

Publié le 21/05/2012

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[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]Dépister les effets secondaires exceptionnels d’un médicament, concernant par exemple moins de un sujet sur 10 000, est une gageure. Compte tenu de leur rareté, ce type d’événement ne peut en effet être détecté lors des essais cliniques de phase 3 qui précédent la mise sur le marché puisque ceux-ci n’incluent, sauf exception, au maximum, que quelques milliers de patients.  Il faut donc, pour que l’attention de la communauté médicale soit attirée vers un nouvel effet secondaire rare, que le système de pharmacovigilance post AMM soit performant et que les cas suspects soient publiés. Une fois l’alerte donnée à partir d’observations anecdotiques n’ayant bien sûr pas valeur probante, il convient que des moyens logistiques importants soient mis au service d’études de pharmaco-épidémiologie de grande envergure qui seules permettront, dans le meilleurs des cas, de confirmer ou d’infirmer la responsabilité d’un médicament dans la survenue d’un effet secondaire rare et grave. Encore faut-il disposer pour ce faire de larges bases de données fiables sur les prescriptions médicamenteuses.
Une étude sur près de 350 000 prescriptions
C’est ce cheminement idéal (qui, on en conviendra, n’a pas toujours été suivi en France !) que Wayne Ray et coll. ont accompli pour tenter de déterminer si l’azithromycine, un macrolide à large spectre très prescrit dans le monde, augmentait ou non le risque de décès de cause cardiovasculaire.  
L’attention de cette équipe multidisciplinaire a été attirée par 7 publications faisant état d’arythmies ventriculaires potentiellement mortelles chez des sujets sous azithromycine et par 20 signalements à la FDA de torsades de pointe survenues au cours de traitements avec ce médicament. La plausibilité de cet événement indésirable était renforcée par la description de ce type d’effets pro-arythmiques avec des molécules proches, comme l’érythromycine et la clarithromycine. 
Ray et coll. ont alors mis en place une étude de cohorte rétrospective sur le risque de décès cardiovasculaire (CV) et en particulier de morts subites chez les sujets prenant de l’azithromycine, travail s’appuyant sur les fichiers du Medicaid de l’état du Tennessee (Etats-Unis). Pour éviter certains biais et certains facteurs de confusion, les sujets atteints de maladies non cardiovasculaires graves et les périodes d’hospitalisation (ou le mois suivant une hospitalisation) ont été exclues de l’analyse.
Cinq groupes ont été constitués rétrospectivement: le premier incluant les sujets ayant reçu de l’azithromycine en ambulatoire entre 1992 et 2006 (347 795 prescriptions), le second constitué de 1391 180 contrôles appariés n'ayant pas pris d’antibiotiques durant la période analysée, le troisième de sujets sous amoxicilline (1348 672 prescriptions), antibiotique ayant des indications proches de celles de l’azithromycine, le quatrième de sujets sous ciprofloxacine (264 626 prescriptions) et le dernier de personnes sous lévofloxacine (193 906 prescriptions), une quinolone impliquée également dans des torsades de pointes.  
Il a été ainsi possible de comparer la fréquence des décès de causes CV, des morts subites et des décès toutes causes confondues dans ces 5 groupes durant des périodes de 5 jours (durée habituelle d’un traitement par azithromycine).
47 décès de cause cardiovasculaire supplémentaires par million de prescriptions
Sous azithromycine 36 décès ont été colligées dont 29 de causes cardiovasculaires et 22 morts subites soit une incidence de 85,2 morts d’étiologie CV par million.  Par comparaison les taux d’incidence de décès de causes cardiaque étaient de 29,8 par million durant des périodes de même durée chez les sujets appariés ne prenant pas d’antibiotique et de 31,5 chez les sujets sous amoxicilline. Le risque de décès de cause CV est donc apparu multiplié par 2,88 lors de la prise d’azithromycine par rapport à l’absence de traitement antibiotique (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1,79 et 4,63 ; p<0,001) et par 2,49 par rapport à un traitement par amoxicilline (IC95 entre 1,38 et 4,5 ; p=0,002). Le risque de décès de cause CV est également apparu plus élevé sous azithromycine que sous ciprofloxacine et proche de celui observé sous lévofloxacine (dont on rappelle qu’il est lui même supérieur à ce qui est constaté hors prescription d'antibiotique).
A partir de ces données, Wayne et coll. ont calculé que, pour un million de prescriptions, on devait dénombrer 47 décès de cause cardiovasculaires excédentaire sous azythromycine. De plus cette majoration de la fréquence des décès de cause cardiaque est apparue corrélée au niveau de risque cardiovasculaire initial des patients, la surmortalité cardiovasculaire atteignant 245/million pour les 10 % de sujets ayant le risque CV le plus élevé. 
Ce travail a bien sûr les limites de toute étude de cohorte rétrospective qui tiennent essentiellement aux différences de niveaux de risque CV de base qui ont pu subsister dans les populations sélectionnées malgré les appariements effectués.
La FDA prend l'affaire en mains
Si ces résultats étaient confirmés par une autre étude de pharmaco-épidémiologie, et bien que la majoration du risque de décès soit faible en valeur absolue (moins de 0,5 sur 10 000),  ce travail  pourrait avoir des conséquences sur le choix d’un antibiotique de première intention dans les infections respiratoires et sur les précautions à prendre avant de prescrire de l’azithromycine à un sujet à risque CV élevé ou en cas de co-prescriptions de médicaments allongeant l'intervalle QT. La Food and Drug Administration (FDA) n'a pas attendu pour se saisir de la question puisque dès le 17 mai, c'est à dire le jour de la parution du New England Journal of Medicine, elle a publié un communiqué recommandant aux praticiens d'être attentifs au risque d'allongement de l'intervalle QT et donc de troubles du rythme grave comme des torsades de pointes pouvant survenir sous azithromycine. Dans ce même communiqué, la FDA rappelle qu'elle a signalé ce risque rythmique dans une révision des mentions légales du produit parue en mars 2012 et qu'elle prépare un nouveau texte de mise en garde une fois l'analyse des données de l'étude de Ray et coll. achevée ainsi que plus généralement de nouvelles informations sur les risques rythmiques des macrolides.
En France, le 21 mai au matin, la nouvelle agence du médicament, l'ANSM, n'avait pas encore publié de communiqué sur ce thème.
Au-delà de ses retombées directes, l’étude de Wayne et coll. pourrait constituer un exemple utile pour la pharmacovigilance dans notre pays. On ne peut ainsi qu’imaginer ce qu’aurait été l’affaire Mediator, si la question des valvulopathies imputées à ce médicament avait été passée au crible d’une étude rétrospective diligentée avant le retrait du produit du marché et de même rigueur et de même fiabilité que celle-ci, c'est à dire comportant en particulier des groupes témoins correctement constitués...   
 

Dr Anastasia Roublev 

[size=32]Encore beaucoup de coronariens sous diclofénac [/size]
21 juin 2013 Aude Lecrubier
 
Madrid, Espagne -Une étude de registre irlandaise, présentée lors de l'édition 2013 du congrès de l'European League Against Rheumatism (EULAR) montre qu'en soins primaires, plus d'un tiers des personnes à risque cardiovasculaire élevé reçoivent un AINS [1]. Dans 56% des cas, l'AINS prescrit est le diclofénac (Voltarène®).

Présence d'une coronaropathie chez 36% des patients sous AINS
L'analyse présentée à l'EULAR a porté sur 10 000 participants ayant consulté le grand centre de soins primaires rattaché à l'hôpital universitaire de Dublin.
Grâce à un logiciel, les auteurs ont pu repérer les patients de plus de 50 ans ; recevant un traitement par AINS, quelle que soit la durée ; ayant un antécédent de maladie cardiaque ischémique documentée  ou un facteur de risque de maladie coronaire (diabète de type 2, hypertension).
Sur une période de deux mois fin 2012, 108 patients ont reçu des AINS. Parmi eux, 36% avaient une maladie cardiaque ischémique ou des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez ces patients, la durée moyenne de traitement était de… 265 jours ! 56% recevaient des AINS depuis plus d'un mois et 15% depuis au moins un an. Dans 56% des cas, l'AINS prescrit était le diclofénac.
« Nous trouvons déconcertant que le diclofénac soit prescrit dans 56% des cas. En accord avec ce que l'on sait du risque cardiovasculaire des AINS, il est impératif de prescrire des alternatives moins dangereuses », a commenté le Dr Carl Orr (Département de médecine, Royal College of Surgeons, Dublin, Irlande), auteur de l'étude.

AINS et risque cardiovasculaire: rappel des faits
Le constat est d'autant plus alarmant que l'Agence Européenne du Médicament (EMA) vient de confirmer que le risque cardiovasculaire du diclofénac (commercialisé sous le nom de Voltarene) est identique à celui des coxibs [2].
Rappelons qu'un peu plus tôt cette année, le groupe CNT (Coxib and traditional NSAID Trialists) a publié une étude menée sur plusieurs méta-analyses qui a conclu que les patients qui recevaient du diclofénac à fortes doses avaient un risque de décès vasculaire augmenté de plus de 60% comparés à ceux qui recevaient du naproxène [3]. Ils ont estimé que le risque de décès vasculaire associé au diclofénac était similaire à celui du rofécoxib (Vioxx®, Merck), retiré du marché mondial en raison de sa toxicité cardiovasculaire.
En 2011, une étude publiée dans Circulation a également précisé que même une courte durée de prescription était délétère : prescrire des AINS même moins d'une semaine, à des patients avec des antécédents d'infarctus du myocarde ou d'AVC augmente le risque de mortalité immédiate et de récidive d'IDM de 45% ; les risques étant plus particulièrement importants avec le diclofénac [4].

Attention aux médicaments antirhume[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Une quinzaine de produits à base de pseudoéphédrine sont vendus sans ordonnance.
Mots clés : médicaments, pharmacovigilance, Rhume, Pseudoéphédrine
Par [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]Martine Perez - le 27/11/2012
La pseudoéphédrine contenue dans ces médicaments en vente libre augmenterait le risque cardio-vasculaire.
Rien n'est plus banal qu'un rhume. Toute personne normalement constituée en souffre au moins deux ou trois fois par an. Sans aucun risque. En revanche, une gamme de médicaments en vente libre contre le rhume, contenant des vasoconstricteurs, présenterait, elle, des vrais dangers pour la santé, rares, mais très graves.
À l'heure où les rhinovirus se développent et se propagent un peu partout du fait des premiers frimas, le service de Pharmacovigilance du CHU de Toulouse, dirigé par le Pr Jean-Louis Montastruc, vient de publier dans son bulletin d'information de Pharmacologie [url=http://www.bip31.fr/bip/BIP31.fr 2012, 19, %281%29, 1-17.pdf]Bip31.fr[/url] une mise en garde concernant ces produits.
«Préconiser plutôt du sérum physiologique»
En particulier, certains médicaments, utilisés par voie orale et vendus sans ordonnance, contiennent de la pseudoéphédrine, une molécule à effet vasoconstricteur qui augmenterait le risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral. «De plus, la publicité grand public est autorisée pour la plupart de ces produits utilisés par voie orale, déplore le Dr Emmanuelle Bondon-Guitton (Toulouse), auteur de la note sur ce sujet dans le Bip31.fr. En réalité, il faut éviter ces médicaments dont le risque est inacceptable au vu de la pathologie et préconiser plutôt l'utilisation du sérum physiologique.»
Les autorités sanitaires ont il y a quelques années interdit en France, après de longues tergiversations, d'autres vasoconstricteurs utilisés également contre le rhume (la phénylpropanolamine). Elles auraient tout intérêt à se pencher rapidement maintenant sur le cas des produits contenant de la pseudoéphédrine, vendus sans ordonnance.
Une quinzaine de produits disponibles
Il existe une quinzaine de médicaments par voie orale contre le rhume, que l'on obtient sans ordonnance et à base de pseudoéphédrine, avec des dosages différents (Actifed Rhume, Nurofen Rhume, Dolirhume, Humex Rhume…). D'autres vasoconstricteurs, en utilisation locale, en gouttes intranasales, ne peuvent être obtenus que sur ordonnance. Situation d'autant plus étrange que les formes orales pourraient être plus dangereuses que celles à usage local.
Tous ces médicaments sont contre-indiqués chez les personnes hypertendues ou ayant des antécédents cardio-vasculaires. «Les effets indésirables sont bien décrits avec ces médicaments, le plus souvent avec les formes orales: angine de poitrine, infarctus, poussées hypertensives, convulsions, accident vasculaire cérébral. Ils sont rares, voire très rares (un cas pour un million), mais graves le plus souvent», précise le docteur Bondon-Guitton. Les patients ignorent en général ces risques, malgré les mises en garde des notices: comment imaginer que contre une pathologie bénigne, un médicament puisse être délétère à ce point?
Des produits de confort
Les pouvoirs publics traînent visiblement pour prendre les décisions qui s'imposent: imposer la prescription de ces produits par un médecin, ou les retirer du marché. Pourtant, un rapport de la Commission nationale de pharmacovigilance, en mars 2008, mettait déjà en garde contre leurs effets indésirables. «Ces effets sont peu acceptables soulignait le rapport, du fait de l'aspect bénin de la pathologie traitée.» En 2009, la revue Prescrire demandait aussi à «bannir ces médicaments des pharmacies…».

Simples produits de confort, ces vasoconstricteurs réduisent la congestion nasale, sans guérir ni réduire la durée du rhume. «Il existe plus de 120 virus différents du rhume, explique le Pr Patrick Berche (microbiologiste, Paris-V). Ils provoquent des maladies très fréquentes et bénignes.» Le seul traitement, c'est le lavage du nez au sérum physiologique. Et la patience, pour attendre une semaine environ que les symptômes finissent par disparaître d'eux-mêmes.