cas clinique très important !!!

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merci je vais mettre un autre.

homme de 50 ans, employé de bureau depuis 30 ans, consulte pour des céphalées occipitales persistantes et ayant débuté depuis 3 mois.
La Pression Artérielle (PA) couché est à 172 - 102 mmHg.
L'interrogatoire retrouve une consommation d'alcool de 60 ml/j depuis environ 20 ans et une consommation de tabac de 30 cigarettes /j depuis 30 ans.
Le père de ce malade était hypertendu.
Le poids est de 90 kg pour une taille de 1m65, le fond de l'oeil est au stade I.
Le reste de l'examen est sans particularité.
Quelques examens biologiques sont alors pratiqués : la créatininémie est à 100 µmol/l, la glycémie à 5,4 mmol/l, l'uricémie à 450 µmol/l et le cholestérol à 7,5 mmol/l. La natriurèse des 24 heures est de 250 mmol, la protéinurie est nulle. L'électrocardiogramme est normal.
1 - Vous désirez valider ces chiffres de PA : quelles précautions respectez-vous ?
2 - Comment doit-on classer cette hypertension artérielle sur le plan hémodynamique ?
3 - Quelles modifications du style de vie proposer ?
4 - Citez trois classes de médicaments qui pourraient majorer l'hypertension artérielle et à rechercher par un interrogatoire complémentaire systématique.
5 -Un traitement antihypertenseur par MODURETIC a été institué en première intention. Discutez les inconvénients et les avantages attendus.
6 - Chez ce patient, quelle est la classe thérapeutique la plus adaptée ?

1 - brassard adapté , repos avant la prise de la TA

2 - HTA modéré ( il existe plusieurs classification [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )

3 - régime pauvre en sel ,hygiène de vie , activité physique ,

4 - anti inflamatoires

5 - avantage : baisse de la TA
inconvenant : troubles ionique ( je ne suis pas sur )

6 - antagoniste de l'angiotensine 2
inhibiteurs calcique

Dr Ali a écrit:

4 - anti inflamatoires

Paresseux ! on t'a demandé trois classes [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
je rajoute :
les vasoconstricteurs et les anorexigènes [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Question : Vous désirez valider ces chiffres de PA : quelles précautions respectez-vous ?
Réponse : Pour valider les chiffres de PA il faut tenir compte des Recommandations classiques pour la mesure clinique de la PA publiées dans les guidelines et qui sont d'ailleurs concordantes :

• Brassard pour obèse dans ce cas
  
• Au moins 5 minutes de repos-Bras soutenu au niveau du coeur,
  
• Mesure à distance des conditions qui font varier la PA,
  
• Au moins 3 lectures de PA au cours de la consultations,
  
• Plusieurs consultations différentes,
  
• Etc …….(cf cours sur La Pression Artérielle et sa mesure clinique).
  

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Question : Comment doit-on classer cette hypertension artérielle sur le plan hémodynamique?
Réponse : HTA de Grade 2.
Un réponse qualifiant cette HTA de Modérée est également acceptable.
(cf cours sur Séméiologie de l'HTA et bilan d'un hypertendu - Tableau 4 ).

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Question : Quelles modifications du style de vie proposer ?
Réponse :

• Diminution du poids car patient obèse ( donner détails sur régime approprié).
  
• Diminution du cholestérol (donner détails sur régime approprié et si échec proposer traitement médicamenteux hypolipidémiant).
  
• Diminution du sel. Ce patient mange environ 15g de sel par jour (250mmol de Na/ urines de 24 h divisés par 17, qui est la valence du Na # 15 g de sel par jour). Il faut ramener sa ration autour de 5g de sel par jour par un régime approprié (pour mémoire, en France on mange en moyenne 10 à 15 g de sel par jour).
  
• Diminution de l'alcool. Ramener la consommation d'alcool à 30g par jour (ce qui correspond en gros à " 3 verres " par jour) ou moins voire à pas du tout, ce qui est le mieux, l'alcool pouvant être cause de résistance au traitement antihypertenseur ou à l'origine de poussée hypertensives.
  
• Suppression du tabac.
  
• Augmentation de l'activité physique.
  

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Question : Citez trois classes de médicaments qui pourraient majorer l'hypertension artérielle et à rechercher par un interrogatoire complémentaire systématique.
Réponse :

• Antiinflammatoires non stéroïdiens
  
• Dihydroergotamine
  
• Vasoconstricteurs
  
• Erythropoïétine
  
• Ciclosporine.
  

(cf cours sur Séméiologie de l'HTA et bilan d'un hypertendu - Tableau 2 ).

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Question : Un traitement antihypertenseur par MODURETIC a été institué en première intention. Discutez les inconvénients et les avantages attendus.
Réponse : (pour mémoire le MODURETIC est une association de 2 diurétiques : le MODAMIDE, qui est un diurétique épargneur potassique et l'Hydrochlorothiazide à la dose de 50 mg. C'est un médicament très efficace, mais très dosé en diurétiques. A titre comparatif l'Esidrex qui est un diurétique de référence pour les essais thérapeutiques ne contient que 25 mg d'Hydrochlorothiazide et le CORENITEC associe 20 mg d'Enalapril et seulement 12.5 mg d'Hydrochlorothiazide).
Avantage attendu : baisse, voire contrôle de l'HTA.
Inconvénients : D'une manière générale les diurétiques peuvent produire des troubles métaboliques favorisant l'athérosclérose ou renforcer ceux déjà existants. On pourrait donc avec les diurétiques renforcer l'insulinorésistance, la glycémie, les lipides sanguins, l'uricémie.

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Question : Chez ce patient, quelle est la classe thérapeutique la plus adaptée ?
Réponse : IEC ou Inhibiteur Calcique en 1ère intention - Association des 2 si c'est insuffisant - Associer une petite dose de Diurétique si c'est encore insuffisant.

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Dans ce type dossier on pourrait poser d'autres questions :

• Sur les " substances hypertensives ".
  
• Sur l'HTA Résistante (cf cours sur Séméiologie de l'HTA et bilan d'un hypertendu ).
  
• Sur alcool et HTA.
  

Ce malade est obèse, probablement ronfle-t-il et même peut-être a-t-il un Syndrome d'Apnée du Sommeil, cause d'HTA nocturne, de résistance au traitement antihypertenseur et FRCV.
On pourrait demander de qualifier ce patient sur le plan du RCV. Il faudrait dire qu'il est à Risque Elevé (cf cours sur Séméiologie de l'HTA et bilan d'un hypertendu - Tableau 6 ) du fait de son HTA, de son Tabagisme, de son Hypercholestérolémie, de son obésité et de son hérédité. Par ailleurs c'est un homme dans la force de l'âge, ce qui fait courir plus de risque que d'être une femme du même âge.
Une autre question pourrait être : ce patient après un repas " arrosé " présente une céphalée brutale et intense suivie d'un état confusionnel. On trouve aux urgences une PA à 240-120 mmHG. Dans la conduite à tenir il ne faut pas oublier de vérifier le Scanner Cérébral pour ne pas laisser passer un Hématome, la poussée hypertensive après excès d'alcool étant un cause fréquente d'hémorragie cérébrale. Cette investigation est obligatoire dans ce contexte.
Comment être sûr que cette HTA est Essentielle ?
Réponse : rien dans le bilan n'est évocateur (cf cours sur Séméiologie de l'HTA et bilan d'un hypertendu à propos des signes évocateurs d'une HTA secondaire) et pour le moment cette HTA ne présente pas les critères d'une HTA résistante qui pourrait faire remettre en question le bilan initial et faire rechercher une étiologie.

Madame G., 58 ans, se plaint de dyspnée d’effort attribuée à une surcharge pondérale. Elle pèse en effet 89 kg pour 1m68. Elle a aussi une HTA. Celle-ci est soignée depuis plus de 10 ans par une association de Diurétique Thiazidique et de Clonidine.
L’interrogatoire ne révèle pas d’antécédents familiaux d’hérédité cardio-vasculaire. La patiente a 3 enfants. Au cours de sa dernière grossesse, il y a 20 ans, elle a eu pendant les 6 derniers mois des coliques néphrétiques droites avec infection urinaire.
La patiente est sédentaire, souvent somnolente et facilement essoufflée. Elle ne fume pas et n’absorbe pas de boissons alcoolisées. La PA est à 170-110 mmHg. La glycémie est à 7,6 mmol/l à jeun, le cholestérol à 7 mmol/l, les triglycérides à 3 mmol/l, la créatininémie à 128 µmol/l , l’acide urique à 400 µmol/l. L’uroscanner montre un rein droit de 7,6 cm, avec des cavités excrétrices non visibles à la 30e minute, tandis que le rein gauche mesure 14 cm dans son grand axe et que sa morphologie est normale. A la bandelette réactive, ni sucre, ni albumine, ni sang dans les urines.

1 - Quels sont les Facteurs de Risque Cardio-Vasculaire présents chez cette patiente ?
2 - Quels conseils hygiéno-diététiques sont indiqués ?
3 - La patiente est-elle correctement traitée ?
4 - Quelles sont les causes possibles de la perte de fonction du rein droit ?
5 - Le rein droit peut-il être responsable de l’HTA ?
6 - Quel examen paraclinique non invasif aurait pu détecter un petit rein droit, aussi bien qu’un uroscanner ?
7 - Quels sont, dans l’énoncé de l’état actuel, les signes qui peuvent être attribués ou aggravés par le traitement suivi ?
8 - Quel est votre choix parmi les autres anti hypertenseurs possibles, compte-tenu des données cliniques et biologiques ?