CAT devant une urétrorragie post traumatique

CONDUITE A TENIR
DEVANT UNE URETRORRAGIE POST TRAUMATIQUE


I-GENERALITE :


L’urétrorragie post traumatique est l’émission de sang par
le méat urétral , en dehors des mictions, d’origine sous sphinctérienne lors d’une
lésion secondaire a un traumatisme fermé ou ouvert du périnée, d’un traumatisme
abdomino-pelvien sévère ou d’un sondage traumatique.


On à deux types de
rupture de l’urètre ; partiel ou totale.


La rupture de
l’urètre contre indique le cathétérisme urétral


Le traitement peut
être endoscopique ou chirurgical





II-RAPPEL ANATOMIQUE :


C'est le conduit qui
sert à évacuer les urines vésicales vers l'extérieur de l'organisme. Il est


entouré à son origine par un sphincter externe (strié,
volontaire), séparé du col vésical par la


prostate chez l'homme.


Chez la femme, il mesure 3 à 4 cm et chemine sur la face
antérieure du vagin.


Chez l'homme, sa longueur est d'environ 14 cm. Il se divise
en 2 parties :


· l'urètre postérieur, composé de l'urètre prostatique
entouré par la glande


prostatique (3 cm), et de l'urètre membraneux (1 cm) qui
traverse l'aponévrose


du périnée.


- l'urètre antérieur
ou urètre spongieux, qui s'ouvre à son extrémité par le


méat urétral (fente verticale située au sommet du gland),
est la partie la plus


longue. Il traverse le périnée (urètre périnéal) et le pénis
(urètre pénien) et est


entouré par le corps spongieux.


III-LES ETIOPATHOGENIES :


La rupture de
l’urètre postérieur représente 5 à 10%
des complications des traumatismes graves du bassin.


Les hommes sont les
plus touchés avec la tranche d’âge la
plus active entre 18 et 50 ans.


Les lésions et
mécanismes pourvoyeurs de ruptures de l’urètre :


-les fractures des quatres piliers du
bassin (branches ischio et ilio pubiennes)


- les
disjonctions pubiennes


-les compressions d’avant en arrière du
bassin


-La chutes à califourchon sur un objet
contondant.


-plaie par balle


-traumatisme de la verge en érection.


LA RUPTURE DE
L’URETRE PROSTATIQUE :


Elle représente 2 à
6% des cas. Elle suppose un traumatisme très violent faisant éclater la glande
prostatique avec des lésions vasculaires et viscérales graves.


LA RUPTURE DE
L’URETRE MEMBRANEUX :


Elle représente 90% des cas, on reconnait quatre mécanismes
responsables de ces lésions


-l’embrochage de l’urètre par une esquille
osseuse.


-Un arrachement


-un écartement de la circonférence urétrale


- la section de l’urètre sur le bord
tranchant postérieur du ligament transverse par effet de guillotine.





IV-DIAGNOSTIC POSITIF :


·
L’interrogatoire


Interroger le malade conscient ou son
entourage sur :

- si le malade a uriné l’aspect
des urines
- l’existence ou non de l’ urétrorragie
Doit préciser les circonstances de
l’accident :
- horaire

- points d’impact

-la nature du traumatisme
- l’intensité du traumatisme
- signes qui ont suivis le traumatisme :
douleur, dysurie, syncope, vomissement…

S’informer sur les antécédents du malade :

-rechercher une éventuelle tare (diabète, HTA, cardiopathie, un syndrome hémorragique…)

-si le malade est sous un traitement anti coagulant (héparine, AVK…) ou
autre.

-les antécédents urologiques (lithiase ,HBP, rein unique, infection…)

·
L’examen
clinique :


Appréciation de l’état du
patient à l’arrivée :

Etat de choc :

-la pâleur

-la sueur

-la tension
artérielle

-pouls

Examen de l’abdomen : recherche
- globe vésicale qui peut être
masqué par l’empattement sous péritonéale
plus envie impérieuse d’urinée
- défense ou empattement de la région
hypogastrique
- plaie ou hématome périnéal diffusant
dans les bourses(forme plus grave)

-hématome en ailes de
papillon

- signe d’hémo-péritoine(faire
une PLP)
- un contact lombaire

-rechercher une contracture ou
une défense abdominale
Examen organes
génitaux externes:
-traumatisme des organes génitaux
externes.

-examiner la verge à la recherche
d’une éventuelle urétrorragie
-recherche d’une grosse bourse
Touché rectal : peut mettre en évidence un empattement
antérieur qui traduit l’hématome périnéal ou encore une douleur exquise au
niveau de la prostate avec parfois une sensation de prostate flottante (la
mobilité et l’ascension de la prostate signe la rupture complète et totale de
l’urètre membraneux)
Examen somatique :
qu’il faut faire à la recherche
d’autres lésions associées : foie, rate, rectum……

·
Les
investigations complémentaires :



a-Bilan des lésions osseuses :

- radio du bassin face profil et
trois quart 3/4





b-Bilan des lésions
urologiques :

- échographie abdomino-pelvienne :
a la recherche :

D’un globe vésical qui peut manquer dans la
rupture de l’urètre si

*le malade a uriné avant l’accident

*s’il
ya une rupture de la vessie associée

L’existence d’un hématome, d’un
épanchement dans la cavité péritonéale

L’état des reins

L’existence de lésions associées
des organes intra-abdominaux(foie, la rate…)

- L'urographie intraveineuse: objective

a. La rupture isolée de
l'urètre:


Une vessie intacte mais soulevée par
l'hématome pelvien, pas d'extravasation
du produit radio‑opaque


b. La rupture vésicale :


Extravasation du produit dans la cavité péritonéale si la rupture est
intra péritonéale; le produit opaque va cerner les anses intestinales et aller
jusqu'à la gouttière pariéto‑colique en sous péritonéal si la rupture est extra
péritonéale, le produit va cerner latéralement la vessie ou bien masquer la
base de la vessie.

-UCR bipolaire : 07 jours après(sus-pubienne et par
voie basse):

nous donne exactement le niveau de la
rupture donc elle permet de faire le
bilan lésionnel anatomique :

-
le
niveau lésionnel

-
le
caractère complet ou non

-
le
décalage


-Uroscan : bilan des lésions associées.


V-DIGNOSTIC DIFFERENTIEL :


1-
L’hématurie :


L’hématurie
révèle la présence de sang dans les urines au cours de la miction. Ce qui doit
éliminer l’urétrorragie, les saignements menstruels, les colorations (rouges) des urines.





2-
L’urétrorragie
non traumatique :


-
tumeurs de l’urètre


-angiome


-saignement
urétraux-prostatique d'origine congestive et inflammatoire.


3-
saignement gynécologique


4-
lithiase enclavée au niveau du col vésical.

VI-EVOLUTION :

-
La guérison

-
Cellulite
pelvi-périnéale

-
fistule
urétrale

-
rétrécissement
de l’urètre

-
complication
rénale secondaire

-
incontinence
post traumatique

-
troubles
de la puissance sexuelle

-
la
stérilité

-
le décès

VII-TRAITEMENT :


Buts :
- drainer
les urines
- réparer
les lésions
- éviter les
complications


1-prise en charge
immédiate :


-hospitalisation


-perfusion pur remplissage si besoin


-compression manuelle de l’urétre pour assurer l’hémostase


-antalgique


BILAN :


Biologique : ionogramme sangain, creatinémie,NFS complète, bilan
d’hémostase(tp,ts, tck),groupage RH-RAI


Radiologique :bassin de face


Echographie abdomino-pelvienne à la
recherche de lésion visérale associée ou un épanchement abdominale.


ECG


-drainage des urines par la mise en place d’un catheter sus-pubien


-contre indication absolus du sondage urétral


-Recueil d’urine pour ECBU


-surveillance en milieu hospitalisé.


2-prise en charge a distance


Rupture de l’urétre


la plus fréquament ,après consolidation du bassin


un bilan morphologique à 3 mois :


-opacification antégrade et
mictionnelle par KTSP et retrograde après verification de l’ECBU











a. le tuteur urétral :


b. Urétrorraphie


c-l’urétroplasties cutanées


d-l’urétroplastie par un lambeau visécal


e-les dilatations


f-la résection endoscopique


conclusion :


L’urétrorragie
est le maître symptôme des lésions post-traumatiques de l’urètre et en
particulier l’antérieur. L’atteinte de cet organe risque, d’une part, d’entraver le bon acheminement de
l’urine et peut, d’autre part, porter préjudice à la faculté de procréer, ce qui
en fait une pathologie rigoureusement prise en charge.

baraka allahou fik akhi .