L'hypothermie confirme son intérêt dans les asphyxies périnatales

05/10/09
(JIM)
Dr Céline Dupin

L'encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) est la conséquence redoutable d'une asphyxie périnatale. Elle s'accompagne d'une mortalité élevée à court terme et d'un risque important de séquelles psychomotrices à long terme.
La place de l'hypothermie contrôlée dans sa prise en charge n'est pas encore parfaitement précisée malgré deux essais randomisés conduits récemment sur ce thème aux Etats-Unis. Ainsi l'étude CoolCapconduite chez 234 enfants n'a pas mis en évidence d'amélioration significative du pronostic avec une hypothermie céphalique (en dehors du sous groupe des nouveau-nés ayant les perturbations eléctroencéphalographiques les moins sévères) (1). En revanche l'essai du NICHD ( National Institute of Child Health and Human Development) mené chez 208 nouveau-nés de moins de 6 heures a retrouvé une réduction significative de la fréquence de survenue des décès ou des handicaps modérés à sévères avec une hypothermie centrale (diminution du risque relatif de 28 %) (2).
Pour préciser les indications de l'hypothermie, un groupe multicentrique européen a entrepris l'essai TOBY (pour Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial) (3).
Autant de décès mais moins de séquelles neurologiques

Trois cent vingt-cinq nouveau-nés de moins de 6 heures, ayant un âge gestationnel d'au moins 36 semaines et atteints d'une encéphalopathie asphyxique modérée à sévère ont été inclus dans cet essai. Ces enfants ont été randomisés entre une réanimation conventionnelle et la même prise en charge associée à une hypothermie centrale à 33°5 C durant 72 heures. L'hypothermie était administrée par l'intermédiaire d'une couverture réfrigérante et le réchauffement était progressif (pas plus d'un demi degré par heure). Le critère principal de jugement était la survenue d'un décès ou la présence d'un handicap grave à l'âge de 18 mois.
Sur ce critère, l'avantage conféré par l'hypothermie n'a pas été significatif : 44 enfants sont morts et 42 ont survécu avec un handicap neurologique grave dans le groupe traitement conventionnel contre 42 et 32 dans le groupe hypothermie (risque relatif d'évolution défavorable réduit de 14 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC] entre - 32 et + 7 % ; p=0,17). Cependant les résultats ont été positifs sur certains critères de jugement secondaires. Ainsi, le taux de survie sans handicap neurologique a été significativement meilleur avec l'hypothermie qu'avec la réanimation conventionnelle (44 % contre 28 % ; p=0,003). De même, le risque d'infirmité motrice cérébrale a été réduit de 33 % avec l'hypothermie (p=0,03).
L'efficacité relative de l'hypothermie n'est apparue influencée ni par la gravité des perturbations eléctroencéphalographique, ni par la rapidité de la mise en oeuvre de ce traitement.
La fréquence des effets secondaires a été identique dans les deux groupes.
Sans réduire la mortalité (26 % contre 27 %), l'hypothermie améliore donc significativement la survie sans handicap neurologique (une tendance identique avait été notée dans les deux essais précédents). Il faut souligner que pour mettre en oeuvre ce type de traitement de façon efficace, il est indispensable de le débuter avant la 6ème heure de vie ce qui peut poser dans certains centres des problèmes de transfert (à cet égard, contrairement aux deux essais précédents, dans TOBY l'hypothermie était débutée durant le transfert si celui-ci était nécessaire).
Une évaluation de ces enfants à 6 ou 7 ans serait souhaitable pour affiner ces résultats.


Gluckman PD et coll : Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy : multicentre randomised trial. Lancet 2005 ; 365 : 663-670. 2) Shankaran S et coll : Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005; 352 : 1574-1584. 3) Azzopardi D et coll. : Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009; 361: 1349-58.