le partogramme

INTRODUCTION/

Environ un demi million de femme meurent chaque année des complications liées à la grossesse, dont 80% ont lieu pendant le travail.
Le partogramme permet une observation attentive de la marche du travail a fin de détecter une anomalie autorisant la mise en œuvre des mesures de prévention.
L'enregistrement graphique de la progression de l'accouchement s'est apparemment développé à partir des publications de Friedman en 1954

•Exercer le minimum d’agression pour le fœtus toute en assurant le maximum de confort a la mère.
•la synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtale durant le travail;
•un outil d'aide à la décision


1-les éléments dynamiques:
contractions utérine
segment inférieur
le col et sa dilatation
la poche des eaux
2-la vitalité fœtale:
les bruits de cœur fœtale
la teinte du LA
le rythme cardiaque fœtale
le PH fœtal
3-les élément mécanique: la progression du mobile fœtale à travers la filière génitale.
A ces paramètres en ajoute l’état générale de la parturiente et son psychisme

Examen initial:
1-Interrogatoire:
État civil: age
ATCD familiaux
ATCD personnels:
Médicochirurgicaux
Obstétricaux
Histoire de la grossesse actuelle
2-examen général:
3-examen obstétrical:
Après cet examen un pronostic d’accouchement est établi si voie basse acceptée la surveillance du déroulement
[center]du travail est obligatoire: Le partogramme


1-contractions utérines: c’est le moteur de la dilatation et de l’expulsion doivent être:
-régulières
-de bonne intensité (douloureuses)
-duré de 30-60sec
-séparé par un bon relâchement
-involontaire
Dépister une hypertonie, une hypercinésie, une hypotonie
•Hypertonie hypercinésie:
Excés de LA
Un gros enfant
Une DFP par une mauvaise flexion de la tête; une anomalie utérine; décollement placentaire
•Hypocinésie:
Multipare;






2-dilatation souplesse et amincissement du col:

La dilatation et l’effacement se font en même temps chez la multipare; par contre chez la primigeste l’effacement précède la dilatation;
La courbe de Friedman:deux périodes de dilatation
1-phase de latence: début des contractions jusqu’au début de dilatation
2-phase active: jusqu’a dilatation complètes
Vitesse de dilatation:de 3 a 6cm progression lente 1cm/h
6 a 7 jusqu’à dilatation complète: 2 a 3 cm/h
La durée de dilatation: primi 7 a 10 heure
multi 3 a 7 heure
Anomalies de dilatation:
1-Dystocie de démarrage:



2-dilatation traînante:< a 1,5 cm/h
3-dilatation stationnaire



3-l’etat de la PDE:
la portion membranaire du pôle inférieur de l’œuf qui occupe l’aire de dilatation
Plus la présentation est eutocique moins la PDE est bombante
La rupture de la PDE: tempestive
intempestive
prématurée
précoce

[center]Intérêt: surveillance des modifications du LA

4-evolution de la présentation:
-Apprécie la présentation sa variété sa situation: mobile
appliqué
fixée
engagée
-Existence d’un chevauchement; une BSS

5- vitalité fœtale:
Auscultation des BCF: 120-160bt/min
Teinte du LA:normalement claire
ERCF:rythme de base entre 120 et 160bt/min
fluctuation de 5 a 25bt/min
Dip 1 et Dip 2
Mesure du PH: normal 7,3 – 7,4
PH<7,2 signe la souffrance

Surveillance de l’expulsion:
commence dés que la dilatation est a complète PDE rompu on surveille:
- l’état fœtal
- la progression de la présentation
- le périnée
Deux incidents peuvent survenir:
- absence de progression: effort expulsive, épuisement maternel, anomalie dynamique, périnée résistant

délai retenu actuellement est de 30min
-SFA: impose une extraction instrumentale





[center] [center]Conclusion

Le partogramme est le témoignage écrit du déroulement de l'accouchement.
Son intérêt est à la fois clinique, décisionnel, pédagogique et médico-légal.
Les informations qu'il contient doivent donc être précises, claires et complètes.La bonne tenue du partogramme (comme celle du dossier du patient en général) est un indicateur performant de la qualité de la prise en charge materno-fœtale.

salam ,


le partogramme qui est un document médico-légal, est par définition le dossier obstétrical de la parturiente, comportant tous les renseignements nécessaires , il permet la surveillance du travail et ainsi la prise de décisions obstétricales.

1. Examen de la parturiente à l’entrée en salle de travail

1.1. Interrogatoire

L’interrogatoire permet la recherche des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux surtout évocateurs d’une anomalie du bassin. On s’intéressera à :
– la naissance de la patiente : si sa mère a été césarisée, le risque de césarienne pour la patiente est augmenté;
– l’âge de la marche ; une luxation congénitale de hanches ; un traumatisme des membres inférieurs, de la colonne vertébrale, en notant l’âge au moment de l’accident, les gestes orthopédiques sanglants ou non, la durée d’immobilisation, les séquelles notées, cliniques et radiologiques ;un traumatisme du bassin, une immobilisation plâtrée et une intervention chirurgicale au niveau du pelvis. Il est important de préciser l’âge de survenue des troubles.
– surtout dans les milieux défavorisés, à certaines maladies comme la tuberculose et plus rarement, à l’ostéomalacie, à l’ostéoporose et au rachitisme ;

En ce qui concerne les antécédents obstétricaux, on prendra en compte tout accouchement difficile ayant nécessité un instrument ou une césarienne/ le protocole opératoire est à récupéré. Si la patiente a déjà accouché d’un enfant de plus de 3 000 g, il est classique de considérer le pronostic obstétrical comme favorable.

L’interrogatoire s’intéressera à détailler le déroulement de la grossesse actuelle.

1.2. L’examen clinique

On procède à :
-examen somatique complet.
-examen obstétrical :

1.2.1. Inspection

Il convient, lors des examens prénataux, de procéder à l’inspection de la femme entièrement dévêtue en station debout et pendant la marche.
– la mesure de la taille : les femmes de plus de 1 m 60 n’ont généralement pas de rétrécissement pelvien. Les femmes dont la taille est inférieure à 1 m 50 font partie d’un groupe à risque ;
– l’aspect morphologique : recherche d’une scoliose, d’une gibbosité en regardant la femme de face, de profil et de dos ;
– la recherche d’une claudication (il faut vérifier la longueur des membres inférieurs) ;
– la pointure des chaussures portées par les femmes peut orienter le diagnostic (petite taille, petits pieds et petites mains sont les signes d’un petit bassin) :
– pointure de chaussure supérieure à 38 : faible risque de bassin rétréci ;
– pointure de chaussure inférieure ou égale à 35 : fort risque de bassin rétréci.

1.2.2. Examen obstétrical

Hauteur utérine

Selon Leroy, les valeurs moyennes en centimètres de la hauteur utérine sont :
– à 32 semaines d’aménorrhée (SA) : 28 cm ;
– à 36 SA : 30-31 cm ;
– à 40 SA : 32-34 cm.
Une hauteur utérine excessive dans les grossesses monofoetales peut avoir deux causes : un hydramnios ou un excès pondéral foetal.

Périmètre abdominal

C’est le périmètre abdominal maternel mesuré au niveau de l’ombilic. Il augmente comme la hauteur utérine avec l’âge de la grossesse. Il faut seulement tenir compte de sa progression à partir de 5 mois. La valeur absolue est très variable d’une femme à l’autre.

Palper abdominal

Il permet d’apprécier la présentation du foetus et la position de son dos. Il faut rechercher un débord sus-pubien ou une mobilité anormale de la tête foetale.

Pelvimétrie externe

Créée par Baudelocque en 1781, la pelvimétrie externe est fondée sur la notion d’un rapport métrique entre les dimensions externes du bassin et ses dimensions internes. On peut percevoir, à travers les téguments, certains repères externes du bassin, dont on tire des renseignements sur sa forme et sur ses dimensions.
Le pubis est facilement repérable en avant. Le diamètre prépubien de Trillat se mesure au ras du bord supérieur du pubis, il va d’un pli inguinal à l’autre. Sa longueur moyenne est de 12 à 13 cm. Il forme la base d’un triangle dont les deux autres côtés sont formés par les plis inguinaux. Ce diamètre est diminué dans les bassins transversalement et généralement rétrécis. Le triangle prépubien normalement isocèle est déformé dans les bassins asymétriques.
L’examen de la région lombosacrée permet d’apprécier le losange de Michælis. La patiente est debout, en attitude de repos. Quatre fossettes se dessinent. Réunies par des lignes droites fictives, elles forment un losange régulier. Ce dernier est plus ou moins visible selon la musculature et le tissu adipeux de la patiente. Il se définit ainsi :
– la fossette inférieure correspond au sommet du pli interfessier ;
– les fossettes latérales correspondent aux épines iliaques postérosupérieures ;
– la fossette supérieure correspond à l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire (L5).
La hauteur du losange de Michælis est de 10 à 12 cm, sa largeur est de 10 cm. La forme de ce losange est variable selon le type d’anomalie :
– bassin transversalement rétréci ou généralement rétréci : largeur du losange
inférieure à 10 cm ;
– bassin aplati : diminution de hauteur du losange ;
– bassin asymétrique : asymétrie du losange.

Les tubérosités ischiatiques sont les repères extérieurs du détroit inférieur les plus intéressants. Elles permettent la mesure du diamètre bi-ischiatique. Pour cette mesure, la technique la plus employée est celle de Tarnier : le ruban métrique est maintenu par les

deux pouces appliqués sur la face interne des ischions. On mesure sur la ligne anale la distance qui sépare les deux ongles (9 cm) et on ajoute 2 cm, représentant l’épaisseur des parties molles pour connaître le bi-ischiatique (11 cm). Greenhill évaluait le diamètre biischiatique en mettant au contact du périnée le poing serré qui, si la distance séparant les deux ischions avoisine 8-9 cm, s’y loge facilement.
Les autres mesures de la pelvimétrie externes sont :
– angle ischiatique ou sous-pubien : son sommet correspond à la partie médiane du sous-pubis et ses branches vont aboutir aux épines ischiatiques. Lorsqu’il est inférieur à 90°, la place sous la symphyse pubienne est réduite pour la présentation;
– distance anopubienne : elle donne une idée de la place anatomique de la vulve par rapport à la symphyse pubienne. En dehors de la grossesse, elle est supérieure à 4,5 cm, au voisinage du terme elle est supérieure à 6 cm. Sa brièveté est de mauvais pronostic pour le périnée ;
– apophyse épineuse de L5-symphyse pubienne : 20 cm ;
– épines iliaques antérosupérieures gauche-droite : 24 cm ;
– crêtes iliaques gauche-droite : 28 cm ;
– trochanters gauche-droit : 32 cm.

Pelvimétrie interne

Le toucher vaginal (TV) est dit explorateur et mensurateur. Il doit être réalisé à la fin du huitième mois de la grossesse. Il permet :
– d’estimer les dimensions du DS (perception ou non du promontoire, suivi des lignes innominées). Le promontoire ne doit pas être atteint. Dans le cas contraire, on mesure le diamètre promonto-sous-pubien et on retire 1,5 cm pour obtenir le diamètre promonto-rétro-pubien ;
– d’étudier l’arc antérieur du bassin (demi-cercle harmonieux de 6 cm de rayon) ;
– d’explorer la face postérieure du pubis (hauteur et forme) ;
– d’apprécier les parois latérales et postérieure de l’excavation : concavité sacrée, disposition des épines sciatiques (orientation, écartement, saillie éventuelle).
Le TV explore aussi :
– l’accommodation foetale ;
– la formation du segment inférieur ;
– en combinaison avec le palper abdominal : la présence ou non d’un débord suprasymphysaire.
Le palper introducteur peut compléter l’examen : normalement, l’appui sur le fond utérin fléchit la tête foetale et la fait progresser dans la cavité pelvienne.

L’examen et la pelvimétrie cliniques n’ont qu’une valeur d’orientation. La valeur que l’on peut leur accorder dépend de l’expérience du clinicien.

Indications de la radiopelvimétrie

On retient comme indication de la radiopelvimétrie :
– les antécédents suivants :
– accouchement dystocique, ayant nécessité une césarienne ou une
extraction instrumentale difficile ;
– traumatisme pelvien ;
– rachitisme ;
– malformation des hanches.
– les anomalies cliniques suivantes :
– rétrécissement clinique du bassin ;

– petite taille de la parturiente (inférieure à 1 m 50) ;
– boiterie, raccourcissement d’un membre inférieur de plus de 1 cm ;
– anomalie de la statique rachidienne ;
– suspicion de disproportion foetopelvienne ;
– une taille foetale excessive à l’échographie de fin de grossesse (poids estimé du foetus à 38 SAsupérieur à 4 000 g) ;
– une présentation dystocique (essentiellement le siège).

2. Les phases du travail

2.1. La première phase du travail (ou la phase de dilatation du col utérin)

Elle commence dès le début du travail par l'apparition des premières contractions utérines efficaces permettant de modifier le col utérin en l'effaçant progressivement et le dilatant ; elle se termine quand la dilatation est complète (10 - 11 cm). Cette phase est divisée en :
1. phase de latence : elle coïncide avec le début du travail mais parfois le précède, c'est la plus longue phase du travail, elle est de durée variable, en moyenne 8,6 heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare. Maximum : 20 heures chez la primipare et 14 heures chez la multipare. Durant ce temps du travail la dilatation du col utérin est très lente et elle atteint à la fin de cette phase, les 2 à 3 cm.
2. phase active où la dilatation du col utérin devient plus rapide, la dilatation est de l’ordre de 1,5 cm/h et plus et elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/h chez la primipare et en dessous de 1,5 cm/h chez la multipare. Cette phase comprend :
- une phase d'accélération
- une phase de pente maximale de dilatation
- une phase de décélération : elle se situe à 8 cm de dilatation où on peut noter, chez certaines parturientes, un ralentissement de la dilatation qui précède la phase d'expulsion du fœtus.

2.2. La deuxième phase du travail (phase d'expulsion du fœtus)

De la dilatation complète du col utérin jusqu'à l'expulsion du fœtus hors des organes génitaux maternel.
Pour expulser le fœtus, sa présentation (sa partie qui se présente en premier, au niveau du petit bassin maternel) doit franchir certaines étapes : l'engagement en premier (ou le passage du plus grand diamètre de la présentation fœtale à travers le détroit supérieur du pelvis maternel), puis la descente dans la filière génitale en traversant le détroit moyen puis le détroit inférieur et enfin le dégagement hors de organes génitaux maternels (dans les présentations céphaliques, il s'agit du dégagement de la tête, puis les épaules puis le reste du corps fœtal).
L'engagement et une partie de la descente de la présentation fœtale peuvent s'effectuer au cours de la phase de la dilatation mais dans d'autres cas ils ne s'amorcent qu'une fois la dilatation est complète.
La vitesse de la descente de la présentation dans l’excavation est au minimum de 1 cm/h chez la primipare et de 2 cm/h chez la multipare (le début du temps de descente de la présentation se superposant souvent à la fin du temps de la dilatation cervicale : engagement avant dilatation complète).
Il est classique de dire que les efforts expulsifs ne doivent pas excéder 30 minutes.

2.3. La troisième phase du travail (ou la délivrance)

c'est la phase pendant laquelle la parturiente va expulser les annexes fœtales (placenta, membranes amniotiques et le reste du cordon) hors des organes génitaux.

3. anomalies du travail

3.1. la première étape du travail

3.1.1. Faux travail

Le faux travail correspond à des contractions utérines régulières et douloureuses qui n’aboutissent à aucune modification cervicale. Ces contractions cèdent soit spontanément, soit après administration de sédatifs ou de â-mimétiques

3.1.2. Dystocie de démarrage

C’est une période pendant laquelle les contractions utérines sont régulières et douloureuses mais n’entraînent que peu de modifications cervicales. Le travail débute dans la journée qui suit le début des contractions utérines.
C’est la phase de latence prolongée de Friedman, qui va durer plus de 20 heures chez la primipare ou plus de 14 heures chez la multipare. La dystocie de démarrage relève le plus souvent d’une thérapeutique calmante, essentiellement les morphiniques (morphine : 10 mg par voie intramusculaire [IM]). L’utilisation des â-mimétiques ne paraît pas une bonne solution car une récidive a souvent été constatée sur un mode dystocique. Une attitude active est possible pendant la phase de latence (amniotomie, ocytociques).

3.1.3. Dystocie fonctionnelle

Elle se traduit soit par une dilatation longue (vitesse de dilatation inférieure à 1,2 cm/h chez la primipare ou 1,5 cm/h chez la multipare), soit par une stagnation de la dilatation pendant plus de 2 heures.
La thérapeutique devra être active et si possible préventive (il convient de traiter tôt les spasmes du col

3.2. la deuxième étape du travail

3.2.1. La dystocie de la descente du mobile céphalique foetal dans la filière pelvienne

se traduit par une faible vitesse de descente de la présentation dans l’excavation (inférieure à 1 cm/h chez la primipare, 2 cm/h chez la multipare) ou par un arrêt de la descente de la présentation dans l’excavation pendant plus de 1 heure.

le score de Bishop


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salem
vous êtes magnifique
merci

MERCI POUR TOUTES SES INFOS

le partogramme permet d'eviter toutes complications de la grossesse

Merci pour vos éclaircissements [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

merci beaucoup pour la publication ça m'a beaucoup aidé