[résolu]Tumeur bronchique/Pneumologie

Un homme de 52 ans tabagique évalué à 40PA vient vous consulter pour une toux , bronchorrhée, douleur de l'épaule gauche et une hémoptysie évoluant depuis un mois. Le patient avait un état général assez bon. Il avait une gynécomastie et des ongles en bâton de tambour. L'examen biologique mettait en évidence une hyponatrémie et hypercalcémie modérée. La radiographie du thorax réalisée avant son hospitalisation montrait une opacité nodulaire périphérique localisée sur le poumon gauche.
1-Quel est votre diagnostic?
2-Quels sont les signes cliniques révélateurs de cette affection?
3-Quel est le syndrome expliquant cette douleur scapulaire?
4-Quels sont les éléments de ce dernier syndrome?
5-Quels sont les étiologies possibles de ce syndrome?
6-Quels sont les examens complémentaires à visée diagnostique nécessaire devant la suspicion de cette pathologie?
7-Quelle est votre stratégie thérapeutique?

1- Kc bronchique I

2- les circonstances de découvertes:
-toux dans 75%
- hémoptysie capricieuse
- dyspnée (compression bronchique ou atéléctasie)
- SD paranéoplasique (gynécomastie, hypoNA, hyperCA, sd endocrinien, voire mm myasthénie)
-des métastases (hépatique, osseuse, cérébrale ou surrénaliennes)

3-4 sd de pancoast tobias = claude bernard + lyse osseuse (épaule dl) + névralgie C8

5- kc bronchique ( de l'apex)

6- on fait une radio thorax + TDM + fibroscopie++++++(anapath)

7- b1 sur on classe le kc d'abord (bilan d'extension!!)
puis un bilan d'opérabilité++(clinique et paraclinique)
donc le choix se fait selon le type histo (à petite ou non à petite C), selon le stade, et selon aussi l'opérabilité du patient

salam
1) le diagnostic que je suspecte c un cancer broncho-pulmonaire primitif

2) les sx cliniques révélateurs de cette affection:
- les sx en rapport avec la tumeur:
* Toux
* Hémoptysie
* bronchorrhée
- les sx en rapport avec l'extension locorégionnale:
* douleur de l'épaule gauche
- Sd paranéoplasique:
* syndrome rhumatologique
_ l'hippocratisme digital: des ongles en bâton de tambour
* syndrome endocrinien
_ Hypercalcémie maligne
_ Syndrome de Schwartz Bartter: sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique: responsable d'une hyponatrémie

3) le syndrome expliquant la douleur thoracique:
- le syndrome de Pancoast-Tobias

4) les éléments de ce syndrome
* Une destruction douloureuse de l'arc postérieur de la première (ou des deux premières) côte
* Une douleur pouvant irradier jusque dans le bras, l'avant-bras et la main, liée à la compression de racines nerveuses (issues des métamères ) C8 dans notre cas
* le "syndrome de Claude Bernard-Horner" (ptosis, myosis et enophtalmie) liés à des compressions nerveuses du système nerveux sympathique
* Une tachycardie, des troubles de la sudation (anhydrose) et de la pigmentation cutanée

5) causes du syndrome
il s'agit le plus souvent d'une variété de tumeur dite épidermoïde qui atteint la dernière racine nerveuse cervicale (en dessous de la septième vertèbre cervicale) ainsi que les deux premières racines thoraciques (au-dessus de la première vertèbre dorsale et entre la première et la deuxième vertèbre dorsale).

6) bilans complémentaires
- RADIOGRAPHIE THORACIQUE
- si normale
* fibro endobronchique
* puis TDM thoracique

7) stratégie thérapeutique
- bilan pré-thérapeutique
* But: Classification TNM
_ Valeur pronostique
_ Décision thérapeutique
_ 2 volets:
+ Bilan d’extension loco-régionale et à distance = résécabilité de la tumeur = classification de la maladie.
+ Bilan d’opérabilité.
Terrain:
- Âge, tares associés.
- État général: facteur pronostic, indice de karnovsky ou score OMS, perte de poids
- Évaluation fonctionnelle cardiovasculaire: clinique, ECG, écho-cœur .
- Évaluation fonctionnelle respiratoire: spirométrie (évaluation du VEMS post-op) , GDS, épreuve d’effort voire scintigraphie pulmonaire

- TTT:
2 volets:
- Traitement du cancer broncho-pulmonaire
+ moyens
- chirurgie:
Chirurgie carcinologique (lobectomie...) avec toujours curage ganglionnaire.
- radiothérapie
Dose de 45 à 60Gy, séance de 2Gy par jour 5j/sem pendant 6 semaines.
- chimiothérapie
Carcinome Bronchique Non à Petites Cellules : association cisplatine à un alcaloïde de pervenche (navelbine), ou carboplatine associé taxol.
Carcinome à Petites Cellules : 3 à 4 drogues (adriamycine, vincristine, cyclophosphamide – adriamycine, cyclophosphamide, VP16 ou étoposide).

+ indications:
Patients opérables:
Stade I, II et Stade IIIA (selon la classification TNM) (souvent après une chimiothérapie néo-adjuvente): Chirurgie
NB: chirurgie qui peut être complété par une radiothérapie post opératoire (N+): réduction des récidives.
Patients inopérables:
- Carcinome à petites cellules : Chimiothérapie d’emblée.
- Stade I, II, IIIA(selon la classification TNM) inopérable (état général altéré, fonction respiratoire limite): radiothérapie + chimiothérapie, radiothérapie seule (état général très altéré)
- Stade IIIB(selon la classification TNM): localement avancé: association chimiothérapie et radiothérapie.
- Stade IV(selon la classification TNM): métastatique: Chimiothérapie exclusive.

- Traitement symptomatique: (traitement de confort)
+ Traitement de la douleur
+ Traitement des tares associées
+ Traitement de désobstruction

salam petite précision cancer broncho-pulmonaire primitif de l'apex pulmonaire gauche
autre chose j'ajoute gynécomastie au Sd endocrinien paranéoplasique dsl pour l'oublie

fansymimi a écrit:salam
1) le diagnostic que je suspecte c un cancer broncho-pulmonaire primitif

2) les sx cliniques révélateurs de cette affection:
- les sx en rapport avec la tumeur:
* Toux
* Hémoptysie
* bronchorrhée
- les sx en rapport avec l'extension locorégionnale:
* douleur de l'épaule gauche
- Sd paranéoplasique:
* syndrome rhumatologique
_ l'hippocratisme digital: des ongles en bâton de tambour
* syndrome endocrinien
_ Hypercalcémie maligne
_ Syndrome de Schwartz Bartter: sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique: responsable d'une hyponatrémie

3) le syndrome expliquant la douleur thoracique:
- le syndrome de Pancoast-Tobias

4) les éléments de ce syndrome
* Une destruction douloureuse de l'arc postérieur de la première (ou des deux premières) côte
* Une douleur pouvant irradier jusque dans le bras, l'avant-bras et la main, liée à la compression de racines nerveuses (issues des métamères ) C8 dans notre cas
* le "syndrome de Claude Bernard-Horner" (ptosis, myosis et enophtalmie) liés à des compressions nerveuses du système nerveux sympathique
* Une tachycardie, des troubles de la sudation (anhydrose) et de la pigmentation cutanée

5) causes du syndrome
il s'agit le plus souvent d'une variété de tumeur dite épidermoïde qui atteint la dernière racine nerveuse cervicale (en dessous de la septième vertèbre cervicale) ainsi que les deux premières racines thoraciques (au-dessus de la première vertèbre dorsale et entre la première et la deuxième vertèbre dorsale).

6) bilans complémentaires
- RADIOGRAPHIE THORACIQUE
- si normale
* fibro endobronchique
* puis TDM thoracique

7) stratégie thérapeutique
- bilan pré-thérapeutique
* But: Classification TNM
_ Valeur pronostique
_ Décision thérapeutique
_ 2 volets:
+ Bilan d’extension loco-régionale et à distance = résécabilité de la tumeur = classification de la maladie.
+ Bilan d’opérabilité.
Terrain:
- Âge, tares associés.
- État général: facteur pronostic, indice de karnovsky ou score OMS, perte de poids
- Évaluation fonctionnelle cardiovasculaire: clinique, ECG, écho-cœur .
- Évaluation fonctionnelle respiratoire: spirométrie (évaluation du VEMS post-op) , GDS, épreuve d’effort voire scintigraphie pulmonaire

- TTT:
2 volets:
- Traitement du cancer broncho-pulmonaire
+ moyens
- chirurgie:
Chirurgie carcinologique (lobectomie...) avec toujours curage ganglionnaire.
- radiothérapie
Dose de 45 à 60Gy, séance de 2Gy par jour 5j/sem pendant 6 semaines.
- chimiothérapie
Carcinome Bronchique Non à Petites Cellules : association cisplatine à un alcaloïde de pervenche (navelbine), ou carboplatine associé taxol.
Carcinome à Petites Cellules : 3 à 4 drogues (adriamycine, vincristine, cyclophosphamide – adriamycine, cyclophosphamide, VP16 ou étoposide).

+ indications:
Patients opérables:
Stade I, II et Stade IIIA (selon la classification TNM) (souvent après une chimiothérapie néo-adjuvente): Chirurgie
NB: chirurgie qui peut être complété par une radiothérapie post opératoire (N+): réduction des récidives.
Patients inopérables:
- Carcinome à petites cellules : Chimiothérapie d’emblée.
- Stade I, II, IIIA(selon la classification TNM) inopérable (état général altéré, fonction respiratoire limite): radiothérapie + chimiothérapie, radiothérapie seule (état général très altéré)
- Stade IIIB(selon la classification TNM): localement avancé: association chimiothérapie et radiothérapie.
- Stade IV(selon la classification TNM): métastatique: Chimiothérapie exclusive.

- Traitement symptomatique: (traitement de confort)
+ Traitement de la douleur
+ Traitement des tares associées
+ Traitement de désobstruction

CBNPC ou CBPC?

On admet qu'il s'agit d'un adénocarcinome BPNPC
Vous avez décidé de faire une lobectomie
Quels sont les différents temps de cette intervention?

Étapes d' une lobectomie?

Je commence par une thoracotomie postéro-latérale gauche

la suite SKYSCRAPER2??

Lobectomie supérieure gauche (Cancer bronchique localisé non à petite cellules)
1-Installation: décubitus latéral droit, un billot glissé au-dessous du creux axillaire ; le bras gauche est laissé pendant hors de la table, au-dessus de l'épaule droite
2-Intubation sélective
3-Préparation cutanée: badigeonnage, mise en place des champs
4-Voie d'abord: thoracotomie postérolatérale dans le 5e espace intercostal gauche, avec conservation totale du grand dentelé et partielle du grand dorsal
=Incision cutanée: l'incision débute en arrière à la hauteur de l'angle postérieur de l'omoplate, à midistance entre cet angle spinal et la ligne des épineuses. Elle suit parallèlement le bord spinal de l'omoplate à deux travers de doigt en dedans de lui, jusqu'au niveau de la pointe. A ce niveau, elle se redresse très légèrement, contourne la
pointe à 2 cm au-dessous d'elle, puis se poursuit en avant dans l'axe des côtes. Le tracé ainsi obtenu a une forme généralement en « S » italique très allongé, dont les courbures sont à peine marquées. Ecartement après ouverture de l'espace ; l'écarteur de Finochietto est placé sur la ligne axillaire postérieure, sa crémaillère en avant
5-Les différents plans: muscle grand dorsal, rhomboïde et son aponévrose, grand dentelé, lame aponévrotique, espace interserrato-thoracique
6-Bilan lésionnel
7-Pneumolyse et libération des pédicules
=Ouverture de la scissure gauche
8-Temps artériel: l’ouverture de la plèvre médiastinale à la partie haute du hile permet d’ouvrir la gaine de l’artère pulmonaire et de lier et sectionner l’artère médiastinale.
9-Temps veineux: après vérification de la présence de deux veines pulmonaires gauches, la veine supérieure est disséquée et liée au ras du péricarde.
10-Temps bronchique: la bronche est sectionnée à la pince automatique ou manuellement et suturée parallèlement à l’axe bronchique. Le ligament triangulaire est sectionné.
11-Vérification de l'hémostase, aérostase
12-Drainage: le double drainage avec un drain positionné en antérosupérieur et un autre placé dans le cul-de-sac costodiaphragmatique postérieur
13-Fermeture plan par plan: fermeture du plan profond consiste en la réinsertion du grand dentelé et de l'aponévrose, le grand dentelé est réinséré à points séparés au fil résorbable. En arrière, la réinsertion de l'aponévrose avec le bord postérieur du grand dentelé et le bord inférieur du rhomboïde est effectuée à l'aide d'un surjet simple. La fermeture du plan superficiel doit être précédée par un repérage extrêmement soigneux des extrémités antérieures et postérieures du muscle grand dorsal. La suture du grand dorsal est effectuée à points séparés au fil résorbable ; il est possible d'effectuer des points en « X » éversants musculo-aponévrotiques, prenant au cours du premier trajet toute l'épaisseur du muscle et seulement la partie aponévrotique superficielle au cours du second trajet. La fermeture du tissu cellulaire sous-cutané s'effectue par un surjet simple
Variante technique
Le premier temps est scissural, avec exposition du « X artériel » et ouverture complète de la scissure. Les artères lingulaire et dorsales sont liées, puis la veine supérieure est sectionnée. Le lobe est alors retenu par la bronche et l’artère médiastinale.
En cas de symphyse bronchoartérielle intense, il est prudent de laquer le tronc de l’artère pulmonaire gauche, ainsi que le tronc de la pyramide basale. En cas de plaie artérielle, le segment vasculaire peut être isolé. Si la symphyse interdit toute dissection de l’implantation de la médiastinale, on sectionne alors la bronche de bas en haut et on pose un clamp vasculaire sur l’origine de la médiastinale.
Si le clampage latéral est encore périlleux, le segment artériel est isolé entre les deux lacs et la section artérielle se fait au ras des lésions.
Si le defect vasculaire est important, un patch vasculaire peut être utilisé pour fermer l’artère sans sténose.
Au maximum, on peut être amené à réséquer entre deux clamps le segment d’artère concerné.

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Installation: décubitus latéral droit

Vous pouvez ouvrir une autre étape: complications post-opératoires par exemple