[résolu]tumeur osseuse

monsieur M.A. âgé de 53ans tabagique chronique 45paquet année
hypertendue,opéré il y a 3mois d'un anévrysme de l'aorte abdominale
il consulte pour douleurs de la fesse droite,s'exacerbant la nuit,évoluant depuis 2mois ,répondants aux paracetamol et dextropropoxyphène au début mais actuellement,sans aucun succès,le patient ne quitte plus son lit depuis 2semaines et ne travaille plus.
son chirurgien le rassure que s'est pas due a la pose de la prothèse aortique.
examen:
amaigrissement de 5kgen 2mois,douleur elective a la palpation de l'ischion droit,pas de sciatalgies,aires ganglionnaires libres
1.quel est l'élément fondamental qui manque a l'examen clinique?

moi je pense qu'il manque la palpation des pouls fémoraux, poplités et pédieux

la palpation des pouls n'a pas été cité c vrai,mais elle etait faite et tt les pouls sont présents et symétriques
mais dis moi maksong,dans quel but vous cherchez les pouls,c'est a dire en quoi ca va vous servir dans ce contexte?

je vous rappelle que notre malade a consulté le chirurgien cardiovasculaire qui n'a pas détecter d'anomalie liée a la prothèse aortique
je pense que c’était ça votre soucis?

je vous aide un peu,c'est un adulte de 54ans tabagique,hypertendu,porteur de prothèse aortique,qui a des douleurs osseuses invalidantes bien localisées,avec altération de l’état général.
alors qu'est ce que ça vous donnent ces 5 mots clé?

je pense a 2 hypotheses:osteomyelite ou processus tumoral

je rejoins l'avis de maksong, il peut s'agir d

- une infection à germe banal ou bien tuberculeuse osseuse

- un processus tumoral

le patient est il febrile?

métastase osseuse d'un néo bronchique ou vésical!!

une métastasase osseuse est l'hypothèse la plus probable.

Je pense à une métastase osseuse d'un néo bronchique,probablement carcinome à petites cellules. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

très bien ,vous avez tous répondu,mais quelques remarques:
*pas de fièvre,ce qui fait qu'on pourra pas évoquer un ostéite a germes banaux,au pire on évoquera une ostéite tuberculeuse
*le processus tumoral et l'ostéite ne sont pas les 2seuls diagnostic
mais bref on a sauté ma première question à qu'il faut d'abord répondre pour continuez:
*quel est l'élément fondamental qui manque a l'examen clinique?

les antecédants familiaux du patient à l'interrogatoire !!
je crois que les douleurs qui répondent au anti inflammatoire sont d'origine rhumatologique
wallah pour l'examen cliniques y'en ya beaucoup mais pour quel but je les cherchent ??? je ne sais pas ...
l'auscultation a était dejà fait par le cardiologue!!
les signe accompagnateurs?
un autre élement pleaze [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

ok,king dave
ecoutez vous l'avez bien dit que c'est
le contexte d'un processus tumoral,et a l'examen clinique on recherchera
logiquement un syndrome tumoral,c'est a dire soit une masse profonde
soit des ADP périphériques!
les ADP périphériques ont été recherché chez ce patient,mais non pas la masse profonde!!
la masse profonde peut etre soit une ADP profonde soit une formation tumorale
les
ADP profondes sont détectées a l'imagerie,les formations profondes sont
aussi detectées a l'imagerie mais peuvent dans certains cas etre
palpées,l'exemple le plus typique est la prostate au TR!!!!!

donc LE TOUCHER RECTAL et examen de la PROSTATE est l'examen manquant
QUESTION2:quel est votre bilan radiologique de première intention?
Q3:votre bilan retrouve une image lytique de l'ischion droit,avec lyse moins importante de la branche ilio pubienne droite
quels dgc évoquez vous?
Q4:quel est votre bilan biologique?
Q5:par quels bilan d'imagerie complétez votre bilan?
Q6:quel geste s’avère nécessaire a visée dgc?
Q7:quels types de néoplasies doit on recherchez en priorité devant des lésions osseuses secondaires?

Q2: radio-thorax+ASP
Q3:tumeur vésicale ou prostatique qui envahit l'os coxal(qu'est-ce que vous avez trouvé au TR?)ou métastase d'un CPC
Q4: dosage de PSA[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image],ECBU(hématurie?)
Q5:écho abdominale [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Q6:une biopsie
Q7:les cancers ostéophiles c'est surtout ceux de la prosatate,thyroide,cavum,rein,CPC mais dans ce contexte c'est surtout une néo de la prostate ou un CPC

très bien thoraya
le TR n'a rien trouvé,en fait le but de ce cas clinique est d'apprendre comment procéder pour explorer un malade chez qui on suspecte un cancer,et surtout le but est de valoriser l'examen clinique

reponses
1.vous rajoutez bassi face et hanche droite face et profil,l'ASP n'a pas d'interet ici
2.dire plutot localisation secondaire d'un cancer vicséral tout court
mais il y a d'autres dgc que vous n'avez pas cité a savoir:
lymphome osseux,
myélome mutiple,
ostéite septique a point de départ prothétique
et ostéite tuberculeuse

4.il n'y a pas que la bactério et les marqueur tumoraux dans l'exploration de cancer
dans bactério rajouter IDR ,bascilloscopies
*bilan inflammatoire
*bilan rénal,phosphocalcique
*LDH+++,phosphatases alcalines
*proteinurie des 24h et avec AIE urinaire

5.aussi :TDM pelvienne et thoracique et scinti osseuse
6.avec étude anat path et bactério et culture sur milieu de lowenstein
7.oui
mais je ne peux vous dire si c'est un néo de prostate ou autre,le malde est transférer en oncologie avant de trouver le néo primitif,vu la dégradation rapide de son état général.
en fait le but de ce cas comme je l'ai dis c'est comment procéder a l'exploration

merci a toute personne ayant participer a la discussion
au prochain cas très bientôt

attendez dr: vous m'avez oublié.....
l'image lytique n'évoque pas un cancer de prostate..c'est vrai que les métastase du cancer du prostate a lieu surtout dans l'os mais il fait presque toujours une image ostéo condensante
mais comme même on doit pas passer appart :
on fait un toucher rectale ,un dosage du PSA SPECIFIQUE DE LA GLANDE PROSTATIQUE
une échographie endoréctale
on cherche le métastase dans d'autres localisations pas la scintigraphie au technitium99
un autre bilan :LDH dosage de phosphatases aciide.
la plupart de l'exploration est faite objectivant un cancer de prostate
Q7 les cancers les plus ospétophyles sont ;sein!!? prostate ,poumon,O.R.L(cavum...)rein et thyroïde et on les regroupe par l'abréviation SPPORT
et puisque le patient est tabagique :cancer du poumon????

très bien king_dave!
oui les métastases de cancer de la prostate donnent des images d'ostéocondensation
mais je ne saurai pas te répondre si c'est un cancer de poumon ou non!c'est vrai c'est l'hypothèse la plus plausible,mais j'ai pas la confirmation.

bravo king dave !
pour ma part on a oublier 2 élément important de l'examen physique
1- l'inspection ( reliefs et coloration cutanee) et bien sur le TR
2- le premier exmen d'imagerie devra tre 1 Rx standard du bassin de face, l'echo prostatique ensuite et la Rx pulmonaire en fin qui a surement dejà été faite puisqu'il à été opere d'un anevrisme de l'aorte thoracique (il serait vraaiment [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]zinzin d'evoquer un anevrisme aortique sur un cliché thoracique et passe a coté d'une opacite nodulaire pulmonaire isolee ou associe avec atelectasie et signe de golden ou adenopathies mediastinales) ensuite l'Irm qui est l'examen de choix car permettra de mieux analyser les parties molles peripheriques
3 le bilan biologique aura pour but d'ecarter un precessus inflammatoire ou infectieux (nfs-vs)
d'analyser le retentissment sur milieux interieur (bilan phospho calcique avec creat ininemie)
de renforcer un diagnostic( psa)
et sans oublier le le bilan pre operatoire poour la biopsie qui est l'element cle du diagnostic suivi bien sur de l'examen anapath

ps: lesion osseuse lytique ou condensante concernant le squelette axial doit faire evoquer un cancer osseux secondaire surtout si terrain predispose

merci minamir pour le cas !

De rien Alain b et bienvenue!
Juste une petite remarque:avant de penser à faire une IRM,il faut éliminer obligatoirement comme vous le savez une contre indication notamment une prothèse!
Car si vous faites une IRM chez un malade porteur d'une prothèse ou d'un autre matériel contre indiquant l'IRM,(même un simple fil métallique).......je ne vous dis pas les dégâts qu'il y aurait,c très très Grave grave,ça peut aller au décès de malade sur la table de l'examen

tres juste ! j'aurais du mentionner les conditions d'examens
merci ! minamir

C'est pas simplement la mentionner,mais la contre indiquer!le malade a été opéré pour un anévrysme et il a bénéficié d'une prothèse Aortique.