Cholestérol : polémique sur l'utilisation des statines

Dans La Vérité sur le cholestérol, qui vient de paraître aux éditions du Cherche-Midi, le Pr Philippe Even dénonce le lien communément admis entre cholestérol et maladies cardiovasculaires et pointe l'inutilité du traitement par les médicaments de la famille des statines.

Soutenu par un plan média surfant sur le succès de son précédent ouvrage, Le Guide des 4 000 médicaments, coécrit avec le Pr Bernard Debré, Philippe Even réfute l'existence d'un "mauvais cholestérol", déclarant qu'il s'agit d'une "farce inventée par l'industrie" pharmaceutique. "Il n'y a que du bon cholestérol", affirme-t-il dans un entretien au Nouvel Observateur, ne voyant dans cette substance qu'un "simple témoin, un marqueur" de l'athérosclérose.
De même, l'ancien doyen de la faculté de médecine Necker dit avoir passé au crible "chacune des quarante-six plus grandes études portant sur deux cent trente mille patients, toutes financées par l'industrie sauf trois, les trois seules présentées d'ailleurs comme négatives". Conclusion de Philippe Even : "Toutes sont falsifiées à tous les niveaux."
Des cardiologues et d'autres médecins sont montés au créneau pour contester les prises de position de Philippe Even. Le débat est focalisé sur l'utilisation des statines non pas chez les personnes ayant déjà fait un accident cardiovasculaire ou un infarctus du myocarde – il y a un consensus en faveur de cette utilisation en prévention dite "secondaire" afin de diminuer le risque de récidive – mais chez les personnes n'ayant pas d'autre anomalie qu'un taux élevé de la fraction du cholestérol associée à l'athérosclérose, donc en "prévention primaire".
Avec cinq millions de personnes traitées en France, la question mérite d'être posée. Pourtant, les recommandations médicales ne poussent pas à multiplier les prescriptions de statines.
Dans le communiqué qu'elle a publié le 14 février, la Haute Autorité de santé (HAS) rappelle qu'à la suite de l'analyse critique menée en 2010, elle considère que les "statines ont une place dans la prise en charge de certains patients, car elles sont associées à une baisse de la mortalité totale d'environ 10 % et du risque de survenue d'un accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde notamment)". Pour la HAS, "l'intérêt des statines est indiscutable" en prévention secondaire. En prévention primaire, elles "sont à réserver aux personnes qui sont à haut risque, c'est-à-dire qui cumulent plusieurs facteurs de risque tels qu'un diabète, une hypertension artérielle, un tabagisme...", estime la HAS. L'institution poursuit "par contre, dans le cas d'une hypercholestérolémie non familiale isolée, il n'a pas été démontré que la prescription de statines était efficace. Le traitement par statine n'est alors pas justifié".
Même des experts réputés critiques et indépendants de l'industrie pharmaceutique n'ont pas une position aussi radicale que celle de Philippe Even. "Pour prévenir les accidents cardiovasculaires, quand un médicament hypocholestérolémiant est jugé préférable, mieux vaut en rester à la simvastatine et à la pravastatine [qui figuraient parmi les premières molécules de cette famille], dont l'efficacité sur la mortalité est démontrée, au prix d'effets indésirables acceptables", peut-on lire dans la revue Prescrire datée du 1^er septembre 2012, qui récusait l'utilité d'une nouvelle statine.
Ce n'est pas un point de vue isolé. Le 31 janvier, des experts membres de la Collaboration Cochrane, qui bien souvent ont balayé les études de mauvaise qualité avancées par l'industrie pharmaceutique pour défendre ses médicaments, ont publié une version actualisée de leur analyse sur les statines en prévention primaire.
Après avoir décortiqué dix-huit essais de bonne qualité méthodologique, Fiona Taylor et ses collègues constatent que ce traitement entraîne une réduction de la mortalité totale et des événements cardiovasculaires mortels ou non. "Si mille personnes sont traitées avec une statine pendant cinq ans, dix-huit éviteront un événement cardiovasculaire majeur, ce qui est bien comparé aux autres traitements utilisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires". Comme pour d'autres médicaments mis sur la sellette, le problème ne viendrait-il pas d'abord de prescriptions à grande échelle non justifiées ?

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"Le cholestérol ne bouche pas les artères"

"J'ai trop de cholestérol." Cette petite phrase est devenue une rengaine. Près de 6 millions de Français suivent un traitement médicamenteux pour réduire leur hypercholestérolémie. Selon les derniers chiffres publiés par l'assurance-maladie, les statines (principaux médicaments anticholestérol) occupent le deuxième rang des dépenses pharmaceutiques (980 millions d'euros en 2006) et l'un de ces produits (le Tahor) arrive à la septième place des médicaments les plus prescrits avec près de 12 millions de boîtes remboursées en 2006. Est-ce justifié ? "Non", affirme avec force le docteur Michel de Lorgeril.
Ce cardiologue et chercheur au département des sciences de la vie du CNRS publie cette semaine un ouvrage dont le titre, provocateur, résume le propos : Dites à votre médecin que le cholestérol est innocent, il vous soignera sans médicament (éd. Thierry Souccar, 397 p., 20 euros). Connu pour ses travaux sur les bienfaits du "régime méditerranéen", ce médecin dresse un véritable réquisitoire contre la "course folle" à la baisse du taux de cholestérol.

Michel de Lorgeril n'est pas le premier à s'interroger. Depuis 2005, la convention médicale signée entre la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) et les médecins libéraux prévoit une diminution des prescriptions des médicaments anticholestérol au nom de la "maîtrise médicalisée" des dépenses de santé. En 2003, une étude de la CNAM pointait une "énorme dérive par rapport aux recommandations" et estimait que 40 % des prescriptions n'étaient pas légitimes "en l'état des connaissances scientifiques".

Dans votre livre, vous dénoncez de manière virulente la "guerre" menée contre le cholestérol. Pourquoi ?
La "théorie du cholestérol" dans sa forme actuelle n'est qu'un château de cartes. Dès qu'on utilise son sens critique et qu'on analyse scientifiquement les données de biologie expérimentale, d'épidémiologie et des essais cliniques randomisés, tout s'écroule. Le cholestérol ne bouche pas les artères ; le risque de mourir d'un infarctus n'est pas proportionnel au niveau de cholestérol dans le sang et le faire baisser ne réduit pas le risque de mourir d'un arrêt cardiaque. Je ne suis pas seul contre tous en disant cela. De nombreux chercheurs, notamment aux Etats-Unis et en Scandinavie, s'opposent à cette course folle d'une médecine préventive focalisée sur une guerre inutile contre le cholestérol. Mais cette parole est confisquée et l'industrie surfe sur cette vague sans aucun contre-pouvoir.
Pourtant, des millions de Français et d'Américains suivent un traitement médicamenteux pour faire baisser leur niveau de cholestérol...
La "théorie du cholestérol" arrange tout le monde : l'industrie pharmaceutique et l'agrobusiness, les laboratoires d'analyses, les fabricants de kits de mesures, mais aussi les médecins qui peuvent trouver un avantage à cette médecine automatisée et rémunératrice ; et enfin les patients auxquels on a fait croire qu'ils seraient ainsi protégés sans faire d'effort. Non seulement le cholestérol est un faux ennemi mais c'est un mauvais avertisseur de l'infarctus. On peut avoir un cholestérol jugé haut et vivre longtemps sans infarctus, et on peut mourir jeune d'un infarctus en ayant un cholestérol normal. Absurdes également sont les concepts de bon et de mauvais cholestérol. Les maladies cardio-vasculaires sont complexes et multifactorielles et il faut accepter l'idée que ce sont des maladies du mode de vie déterminé par nos conditions d'existence.

Que faut-il faire pour réduire les maladies cardio-vasculaires ?
En focalisant la prévention sur la prescription de médicaments, on se détourne des problèmes qui conduisent à l'infarctus. Certains pensent qu'ils peuvent continuer à manger des graisses toxiques et à fumer parce qu'ils avalent leur statine ! Dans l'évaluation du risque au niveau individuel, il faut prioritairement prendre en compte les antécédents familiaux et le mode de vie. En termes de prévention, il faut agir sur les méga-facteurs de risque que sont le tabac, le manque d'exercice physique et les habitudes alimentaires.

Quelque 6 millions de Français prennent des statines. Quel devrait être le bon chiffre ?
Il est impossible de donner une réponse précise mais je pense qu'il faudrait au moins diviser ce chiffre par vingt. Nous sommes en fait terriblement démunis, notamment en France, en termes de données épidémiologiques et cliniques indépendantes.
Les essais récents testant les statines sont sévèrement biaisés et les résultats publiés sont fragmentaires, parfois incohérents, et ne permettent pas une analyse lucide de leurs effets réels. Les statines devraient être réservées à des cas particuliers mais nous manquons d'études permettant d'identifier les patients qui en profiteraient.
D'autre part, les objectifs non déclarés ont été d'induire des prescriptions les plus larges possible. Nous sommes parvenus à un point de caricature qui n'a pas d'équivalent dans l'histoire de la médecine.

Faut-il que des milliers de Français cessent de consommer des statines ?
Il est urgent de réévaluer nos comportements vis-à-vis du risque cardio-vasculaire. Il est faux de se croire protégé parce qu'on diminue son cholestérol. Il ne tient qu'à nous de prendre notre santé entre nos mains, notamment en se rapprochant du régime méditerranéen.
Il faut produire de nouvelles données en se libérant de l'ethnocentrisme anglo-saxon qui fait croire que ce qui est supposé bon pour un citoyen d'Helsinki ou de Chicago est bon pour un Marseillais ou un Gascon. Les essais cliniques doivent être conduits de manière totalement indépendante. Il faut plus de science et plus de bonne recherche médicale avant de prescrire un médicament à des millions de personnes.
Propos recueillis par Sandrine Blanchard

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Cholestérol et autres facteurs de risque

Monsieur De La Palisse savait bien qu’un facteur de risque est un facteur de risque et qu’une maladie est une maladie. Aujourd’hui, ni médecins, ni patients ne savent plus faire la différence entre un facteur de risque et une maladie.
L’hypercholestérolémie, l’hyperglycémie, le tabagisme actif et passif, la sédentarité, l’obésité, l’hypertension, les antécédents familiaux, la pilule contraceptive, le stress, le sexe masculin, les traitements de la ménopause, les parodontopathies, les polluants organiques lipophiles (pesticides, furanes, dioxines et PCB), les maladies inflammatoires, l’arythmie et quelques autres, sont des facteurs avérés de risque de maladies cardio-vasculaires.
Enfin, la vie est le principal facteur de risque de maladies cardio-vasculaires, puisque tous ceux qui ont eu la chance de ne pas avoir une maladie à la naissance et qui ne mourront pas d’accident ou de cancer, mourront forcément de quelques artères qui finiront par se boucher et entraîner la dégénérescence d’un organe vital (cerveau, cœur, rein ou autre).
Ce raccourci est moins trivial qu’il n’y paraît puisqu’il représente la quasi-totalité de la vérité médicale de l’Occident.
Le LDL cholestérol représente environ 5% de la totalité des facteurs de risque cardio-vasculaire. Depuis plusieurs années, on a constaté que les statines (médicaments agissant sur ce LDL) pouvaient diminuer le risque de faire un deuxième accident vasculaire après en avoir fait un premier. Cela est certainement toujours vrai.
Cependant, ces statines, qui représentent donc environ 1% de tout ce que l’on peut faire pour diminuer les risques cardio-vasculaires, ont fait l’objet de 95% des publications médicales dans ce domaine.
Certains médecins attentifs avaient noté depuis longtemps cet énorme biais de recherche et de publication, bien avant que ne paraisse le livre de M. Even. Mais rendons grâce à la notoriété médiatique de cet auteur qui nous permet de rappeler quelques évidences épidémiologiques.
Par contre, les statines ont encore de beaux jours devant elles, car la science mercatique dépasse très largement les sciences biologiques et épidémiologiques.

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