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par Marseille, France -- « En 2014, le traitement de l’embolie pulmonaire idiopathique – c’est-à-dire sans facteur clinique provoquant ni déficit en antithrombine ou syndrome des anti-phospholipides – doit durer au moins 6 mois et être prolongé à vie en cas de récidive », explique le Dr Francis Couturaud (CHU Brest) à l’occasion d’une session sur les malades vasculaires du 18ème Congrès de Pneumologie de Langue Française [1].
Le but du traitement prolongé est avant tout de limiter le risque de survenue d’une récidive d’embolie pulmonaire. En effet, après un premier épisode de maladie veineuse thromboembolique idiopathique, le risque de nouvelle maladie thromboembolique est de 9 % et il passe à plus de 15 % en cas de deuxième épisode.
Mais le traitement permet aussi d’éviter qu’une hypertension artérielle pulmonaire post-embolique s’installe en cas de récidive, même infra-clinique.
Traiter 12 mois sauf en cas de risque hémorragique
« Actuellement, les essais cliniques qui ont évalué l’intérêt des AVK prescrits de 6 mois à 2 ans après un épisode de MVTE idiopathique ne montrent pas d’avantage à une durée très prolongée de traitement. L’Afssaps recommandait en 2009 de traiter 12 mois, sauf en cas de risque hémorragique important où la durée de 6 mois doit être préférée [2]. L’étude PADIS-EP qui est actuellement en cours d’analyse statistique, permettra de répondre de façon argumentée à l’intérêt du traitement prolongé sur 3,5 ans», continue le Dr Couturaud.
« Il est possible que dans les années qui viennent, la durée de l’anticoagulation – au-delà des 6 à 12 premiers mois – pourra être guidée par la réalisation de certains examens : mesure du taux de D dimères sous traitement, échodoppler des membres inférieurs, scintigraphie ventilation perfusion et échographie cardiaque. En cas d’augmentation des D dimères, de troubles de la circulation veineuse ou en présence d’une hypertension artérielle pulmonaire même débutante, le traitement anticoagulant pourrait être prescrit pour une durée supérieure à 12 mois ».
AVK ou NACO ? Pleine dose ou demi-dose ?
Chez l’ensemble des patients atteints d’embolie pulmonaire idiopathique le traitement par AVK doit être prescrit à dose suffisante pour une intensité optimale (INR compris entre 2 et 3).
Deux études menées en 2003 ayant analysé l’intérêt d’une prescription sub-optimale d’AVK au long cours chez ces patients avaient conclu que le risque de récidive passait de 7,2 % chez les patients sous placebo à 2,6 % lorsque l’INR cible était inférieur à 1,5 et à 0,7 % quand l’INR était compris entre 2 et 3.
« Depuis la commercialisation des NACO en France, ces médicaments ont gagné une place de choix dans le traitement des MVTE, dont les embolies pulmonaires. Néanmoins, leur prescription doit être limitée et la balance bénéfice risque avec les AVK doit être argumentée.
L’étude REMEDY publiée en 2013 en effet ne montrait pas de différence de récidive entre les patients traités par dabigatran et par warfarine [3].
Il semblerait néanmoins – si l’on se fonde sur les résultats de l’étude AMPLIFY – que l’apixiban puisse être utilisé à demi-dose (2,5 ou lieu de 5 mg) en prévention de la récidive sans majoration significative du risque hémorragique par rapport au placebo et avec une efficacité comparable à celle de la dose pleine [4].
C’est une piste qui doit encore être confirmée avant de proposer une utilisation plus systématique de NACO en préventif et au long cours, chez des patients victimes d’une embolie pulmonaire idiopathique », conclut le Dr Couturaud.
Le but du traitement prolongé est avant tout de limiter le risque de survenue d’une récidive d’embolie pulmonaire. En effet, après un premier épisode de maladie veineuse thromboembolique idiopathique, le risque de nouvelle maladie thromboembolique est de 9 % et il passe à plus de 15 % en cas de deuxième épisode.
Mais le traitement permet aussi d’éviter qu’une hypertension artérielle pulmonaire post-embolique s’installe en cas de récidive, même infra-clinique.
Traiter 12 mois sauf en cas de risque hémorragique
« Actuellement, les essais cliniques qui ont évalué l’intérêt des AVK prescrits de 6 mois à 2 ans après un épisode de MVTE idiopathique ne montrent pas d’avantage à une durée très prolongée de traitement. L’Afssaps recommandait en 2009 de traiter 12 mois, sauf en cas de risque hémorragique important où la durée de 6 mois doit être préférée [2]. L’étude PADIS-EP qui est actuellement en cours d’analyse statistique, permettra de répondre de façon argumentée à l’intérêt du traitement prolongé sur 3,5 ans», continue le Dr Couturaud.
« Il est possible que dans les années qui viennent, la durée de l’anticoagulation – au-delà des 6 à 12 premiers mois – pourra être guidée par la réalisation de certains examens : mesure du taux de D dimères sous traitement, échodoppler des membres inférieurs, scintigraphie ventilation perfusion et échographie cardiaque. En cas d’augmentation des D dimères, de troubles de la circulation veineuse ou en présence d’une hypertension artérielle pulmonaire même débutante, le traitement anticoagulant pourrait être prescrit pour une durée supérieure à 12 mois ».
AVK ou NACO ? Pleine dose ou demi-dose ?
Chez l’ensemble des patients atteints d’embolie pulmonaire idiopathique le traitement par AVK doit être prescrit à dose suffisante pour une intensité optimale (INR compris entre 2 et 3).
Deux études menées en 2003 ayant analysé l’intérêt d’une prescription sub-optimale d’AVK au long cours chez ces patients avaient conclu que le risque de récidive passait de 7,2 % chez les patients sous placebo à 2,6 % lorsque l’INR cible était inférieur à 1,5 et à 0,7 % quand l’INR était compris entre 2 et 3.
« Depuis la commercialisation des NACO en France, ces médicaments ont gagné une place de choix dans le traitement des MVTE, dont les embolies pulmonaires. Néanmoins, leur prescription doit être limitée et la balance bénéfice risque avec les AVK doit être argumentée.
L’étude REMEDY publiée en 2013 en effet ne montrait pas de différence de récidive entre les patients traités par dabigatran et par warfarine [3].
Il semblerait néanmoins – si l’on se fonde sur les résultats de l’étude AMPLIFY – que l’apixiban puisse être utilisé à demi-dose (2,5 ou lieu de 5 mg) en prévention de la récidive sans majoration significative du risque hémorragique par rapport au placebo et avec une efficacité comparable à celle de la dose pleine [4].
C’est une piste qui doit encore être confirmée avant de proposer une utilisation plus systématique de NACO en préventif et au long cours, chez des patients victimes d’une embolie pulmonaire idiopathique », conclut le Dr Couturaud.
| Quel bilan thrombophilique après une EP idiopathique ? Le bilan thrombophilique n'est indiqué qu'en cas d'embolie pulmonaire idiopathique chez les patients de moins de 60 ans. - La recherche d'anticorps antiphospholipides va permettre de déterminer la durée du traitement. En cas de positivité, un traitement prolongé ou à vie peut être proposé. - La recherche de déficit en antithrombine permet elle aussi de définir si un traitement prolongé est nécessaire et contribue dans le cadre d'une recherche familiale à prévenir le risque de MVTE chez les descendants - Dans le cadre d'une prévention familiale et seulement en cas d'embolie pulmonaires à répétition, une recherche de homophilie peut être effectuée : facteur V Leiden, mutation sur le gène de la prothrombine, et, au cas par cas, protéine C et protéine S. medscape |
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