Choisir les antihypertenseurs en fonction de l’indice de masse corporelle ?

L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus répandu à travers le monde et sa prévalence est particulièrement élevée chez les personne obèses. Jusqu’à présent, les experts n’ont pas établi de recommandation spécifique pour les choix thérapeutiques en fonction de l’IMC. Des données extraites de l’étude ACCOMPLISH ont récemment suggéré une possible infériorité de l’effet des diurétiques par rapport à l’amlodipine chez les sujets de corpulence normale, mais pas en cas d’obésité, pour réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires.
Pour examiner l’efficacité relative des principales classes d’antihypertenseurs en fonction de l’IMC, une méta-analyse a été conduite à partir de 22 essais cliniques regroupant 135 715 sujets. Six comparaisons étaient pré-spécifiées : (1) Inhibiteur calcique vs placebo, (2) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) vs placebo, (3) « traitement intensif » vs « traitement modéré », (4) IEC vs diurétiques ou β-bloquants, (5) inhibiteurs calciques vs diurétiques ou β-bloquants et (6) IEC vs inhibiteurs calciques. Aucune analyse n’a été conduite avec les antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 ni avec la spironolactone en raison du peu de données disponibles.
Les sujets ont été répartis en 3 catégories selon l’IMC et les critères usuels définissant une corpulence normale (IMC < 25 kg/m²), un surpoids (25-29,9 kg/m²) ou une obésité (≥ 30 kg/m²). Dans une seconde analyse, l’IMC a été envisagé comme une variable continue. L’incidence des événements cardiovasculaires regroupés sous forme d’un critère de jugement composite (AVC fatal ou non, infarctus du myocarde, décès d’origine coronaire, insuffisance cardiaque, décès cardiovasculaire) a été mesurée en fonction de l’IMC.
Lorsque l’IMC était traité comme une variable à 3 catégories, (poids normal, surpoids, obésité), aucune des 6 comparaisons de traitements n’a révélé d’influence de la corpulence sur l’efficacité des modalités thérapeutiques. Quand l’IMC était analysé comme une variable continue, l’effet des IEC (vs placebo) et des inhibiteurs calcique (vs placebo) ne dépendait pas non plus du poids ; de même l’IMC ne semblait pas influencer le bénéfice apporté par un traitement antihypertenseur « intensif » vs un traitement « modéré », ni même celui conféré par un inhibiteur calcique vs un β-bloquant ou un diurétique. En revanche, comparativement aux inhibiteurs calciques, mais également par rapport aux diurétiques, les IEC semblaient davantage protecteurs chez les obèses que chez les sujets en surpoids ou de poids normal.
Cette étude montre que le bénéfice du traitement de l’HTA existe quel que soit le niveau d’IMC. Elle ne confirme pas l’hypothèse précédemment émise que l’IMC influe franchement sur l’efficacité de telle ou telle classe médicamenteuse. Toutefois, les résultats n’éliminent pas la possibilité d’un effet préférentiel des IEC en cas d’obésité. Concernant l’intérêt des diurétiques en fonction de l’IMC, cette méta-analyse va à l’encontre de l’idée de privilégier davantage les diurétiques en cas d’obésité. Les données de l’étude ACCOMPLISH et d’un autre essai antérieur (SHEP), dont les conclusions sont aussi concordantes avec un effet variable des diurétiques selon l’IMC, méritent d’être examinées par des études complémentaires consacrées à cette question.
Dr Boris Hansel

Référence

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration : Effects of blood pressure lowering on cardiovascular risk according to baseline body-mass index: a meta-analysis of randomised trials. Lancet, 2104; publication avancée en ligne le 4 novembre. doi:10.1016/S0140-6736(14)61171-5.

JIM 2014