Résultats du traitement chirurgical des fistules recto-vaginales dans la maladie de Crohn

Résultats du traitement chirurgical des fistules recto-vaginales dans la maladie de Crohn
LE 05 MAI 2010

Les fistules recto-vaginales (FRV) compliquent près de 10 % des maladies de Crohn (MC). Elles sont le plus souvent observées en en cas de localisations colorectales et péri-anales et obèrent fortement la qualité de vie des patientes concernées.
Même si le traitement médical par infliximab (anticorps monoclonal anti TNF-alpha) s’est révélé prometteur dans les formes péri-anales de la MC, rares sont encore les publications qui en ont démontré l’efficacité à long-terme dans les FRV.
Par ailleurs plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour traiter ces FRV dont le lambeau d’avancement rectal (LAR) qui a l’avantage de respecter le sphincter, et a souvent dû être précédé par un drainage en séton, voire une colostomie, mais aussi le lambeau d’avancement vaginal.
Les auteurs brabançons décrivent leur expérience sur 14 ans (1993-2006), la chirurgie ayant été associée aux anti-TNF-alpha (perfusion de 5 mg/kg) dans la 2ème moitié de leur étude.
Ont été qualifiées de guérisons les cas où la malade ne présentait plus de symptômes et où l’examen clinique était normal à 6 mois, ce succès pouvant être primitif (une seule intervention) ou secondaire (2 interventions ou plus), la survenue d’une nouvelle FRV après ce terme constituant une récidive. Les malades ont été suivies en moyenne durant 9 ans.
Après exclusion des amputations abdominopérinéales du rectum et des stomies non refermées, l’étude a porté sur 52 patientes (71 interventions) dont 23 ont reçu des anti-TNF-alpha pendant au moins 3 mois (18 avant et 5 après le geste chirurgical).
Une guérison selon les critères exposés a été obtenue en fin de compte chez 42 patientes (81 %) dont 29 primitives et 13 secondaires. Quatre récidives ont été observées.
Le facteur principal d’échec a été l’antécédent de résection colique étendue (colectomie totale) mais l’existence d’une rectite active (fissures, ulcères, inflammation muqueuse) augure aussi de médiocres résultats chirurgicaux. On a eu recours à 18 stomies de décharge, fermées en moyenne à 4 mois.
Le taux de guérisons a été le même chez les malades ayant reçu des anti-TNF-alpha que chez celles non traitées par ce médicament.
Au total, la chirurgie a guéri 4/5 des malades, mais souvent en deux épisodes.



Dr Jean-Fred Warlin


Ruffolo C et coll. : Outcome of surgery for rectovaginal fistula due to Crohn’s disease. Brit J Surg., 2009; 96:1190-1195.