[résolu]Insuffisance rénale aigue

un homme agé de 50 ans vous est adressé pour une élévation de la creatininémie.
ATCDs med CHX sont les suivants:
-appendicectomie à l' age de 8 ans
- cardiopathie ischémique traitée par beta bloquants et dérives nitrés depuis 10 ans.
- une angine depuis une semaine sous beta lactamines.
le patient à présenté il y deux jours une éruption urticarienne généralisée avec fièvre, arthralgies et prurit.
ces symptomes ont régressé mais le patient présente depuis des lombalgies importantes avec asthénie croissante.
une creat en ville deux jours avant son Hospitalisation était à 220 umol/l.
l' examen clinique trouve à l' entrée une asthénie,des douleurs lombaires,une TA=140/80 mmHg,apyrexie.
Le reste de l'examen somatique est sans particularité.
iono sg: Na+=140;K+=4.8,Cl=80,Ca++=2.2,HCO3-=19
Protides=75g/l
IONO urinaire: Na+=60, K+=20
Protéinurie =1g/l
et diurèse24h=1.5l
NFS:
GB=5100000 avec
-PNN=65%
-PNE=12%
-PNB=1%
-Mo=6%
-Ly=18%
PLQ=200000/mm3
Hb=14g/dl
Question N°1:quel est le diagnostic à éliminer en urgence et comment?
Question N°2:le Dg précédent étant eliminé,quel diagnostic semble le plus probable.
Argumenter

Urticaire généralisé+prurit+arthralgie à la suite de la prise de bétalactamines, j’aurais pensé à une réaction allergique…… » Néphropathie interstitielle aigue médicamenteuse immuno-allergique !!! donc arrêt de l’antibiotique en urgence + corticothérapie !!

Mais vous dites que la symptomatologie à régresser ??? Suite à quoi ???



Le 2eme diagnostic que j’évoquerai est le myélome multiple +++!!!

Le premier diagnostic à éliminer c'est avant la NFS ou bien après:?:
Avant la numération on éliminera une insuffisance rénale par atteinte interstitielle immuno allergique iatrogène, due aux bétalactamines : hospitaliser le malade, arrêt des bétalactamines et hydratation. Sinon après NFS, le chiffre très augmenté des leucocytes (plus de 5 millions!) évoque une hémopathie maligne, en particulier une LMC (prédominance de PNN)

NFS GB=5100,Désolé faute de frappe.
Aucun n' a répondu correctement à la question n°1, au passage.
Un peu plus d' effort les fumediens

Désolée mais je ne vois pas une autre réponse qu’une NIA immun allergique tous les signes sont en faveur !! Sinon avec moins de conviction je dirai GNA post infectieuse!!

1- éliminer une insuffisance rénale obstructive? Pratiquer une échographie à la recherche de dilatation pyélocalicielle, éventuellement un caillot proximal ou distal.
2-Insuffisance rénale organique à type de NIA due aux bétalactamines

Je crois qu’il nous manque les données de la CDU (la leucocyturie oriente vers l’atteinte interstitielle, l’absence de protéinurie à la bandelette urinaire oriente vers le myélome….) l’ECBU +++, urée sanguine et urinaire, sédiments urinaire.



Douleurs lombaires et l’insuffisance rénale, on peut suspecter une nécrose tubulaire aigue ?

L’HB est normal donc on élimine une hémolyse intravasculaire.

Dosage CPK si augmentée rhabdomyolyse.

Reste l’origine toxique des antibiotiques [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Ibn al jazzar a écrit:1- éliminer une insuffisance rénale obstructive? Pratiquer une échographie à la recherche de dilatation pyélocalicielle, éventuellement un caillot proximal ou distal.

J' ai posté ce cas cas clinique par ce que j' ai remarqué qu' en matière de nephro on a toujours des difficultés à synthétiser l' enorme quantité de données surtout biologiques et apprécier l' utilité de chaque examen complémentaire.
Sachez que chaque examen complémentaire donné est justifiée.
ESt ce que quelqu' un pourrait nous donner le problème posé par ce cas et l' interprétation des examens biologiques.

anadilla a écrit:

Ibn al jazzar a écrit:1- éliminer une insuffisance rénale obstructive? Pratiquer une échographie à la recherche de dilatation pyélocalicielle, éventuellement un caillot proximal ou distal.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
J' ai posté ce cas cas clinique par ce que j' ai remarqué qu' en matière de nephro on a toujours des difficultés à synthétiser l' enorme quantité de données surtout biologiques et apprécier l' utilité de chaque examen complémentaire.
Sachez que chaque examen complémentaire donné est justifiée.
ESt ce que quelqu' un pourrait nous donner le problème posé par ce cas et l' interprétation des examens biologiques. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Je n’ai pas pensé à l’insuffisance rénale obstructive parce que la diurèse est conservée [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , toute fois elle reste une éventualité à évoquer en premier lieu et à éliminer en urgence.



Ionogramme demandé systématiquement dans une IR à la recherche d’une hyper K+

Dans ce cas la Natrémie et kaliémie NL

Les bica sont diminués, acidose compensée ? PH sanguin??

Chlorémie diminuée

Calcémie NL elle aurait été diminuée si l’insuffisance rénale était chronique (sauf dans les myélomes et la sarcoïdose on a une IRC normocalcémique)

Protidémie NL demandé devant les pertes urinaire de protéines aussi une créatinémie élevée n’est pas forcément due à une insuffisance rénale, elle peut être due à une rhabdomyolyse, consommation accrue de protéines…l’urée est à combien ? et acide urique ?

La diurèse est conservée

Rapport NA+U/K+U sup à 1, NA+urinaire élevée ….. » IR organique

Hémogramme hyperéosinophilie, absence d’anémie,

Existe-il une éosinophilurie ???une leucocyturie ???

La CDU et l’ECBU sont aussi importants et qui manquent dans cette observation.





En conclusion il s’agit d’une insuffisance rénale aigue organique à diurèse conservée

Avec hyperéosinophilie…associé à l’éruption cutanée nous ramène à la cause immuno allergie suite à la prise de bétalactamine!



La PBR confirmera le diagnostic.

bien dit harmonie, je vais seulement restructurer: le problème posé par le patient est son insuffsance renale.
Aprés avoir eliminé les signes de gravité il faut classer l' insuffisance renale en aigue ou chronique.
Vue l' abscence d' hypocalcémie et d' anémie le caractère aiguë est retenu.
Ansi devant IR aigue le premier dg à éliminer est une IRA obstructive et plus spécifiquement chez ce patient puisque il présente des douleurs lombaires.
Ce Dg étant eliminé ,il faut trancher entre le mécanisme fonctionnel ou organique de cette IR.
Alors, l' absence de contexte d' hypoperfusion rénale vrai ou relatif et un rapport NA/K urinaire>1 élimine le mécanisme fonctionnel.
Donc cette IR est très probablement organique.
un Néphrite interstielle aigue est le Dg à évoquer vue les signes cliniques d' allegie dermatologiques et l' hypereosinophilie.
La necrose tubulaire est peu probable vu l' abscence de contxte.
De meme pour l' IRA glomérulaire vue que la proateinurie n' est pas sgnificative.
LA cause vasculaire est invraisemblable vue qu' elle donne classiquement une HTA maligne.
Malgré tout ce raisonnement,il ya un dogme en nephrologie qui dit:devant toute IRA ou le dG de nécrose tubulaire aigue n' est pas evident il faut compléter par une PBR

pour la CAT c évidemment d' arrêter les B lactamines et de proscrire l' antibiotique en cause à vie.
Une courte corticothérapie peut etre discutée.
L' évolution est généralement favorable.

Merci pour ce cas !!!

Juste une remarque, je crois qu’en cas de nécrose tubulaire aigue la PBR est le plus souvent inutile, elle est faite si absence de rémission au bout de 4 semaines.

evidemment, ce que je voulais dire ce que dans notre cas puisque le dg de NTA est peu probable, la PBR est parfaitement indiquée.

je viens de voir le cas ; ANADILLA a parfaitement raison car toute insuffisance rénale de découverte receente doit etre consideree comme IRA et devant ce cas eliminer une urgence metabolique puis cherchez une etiologie obstructive meme si la diuerese est conservee ; il voulait attirer l'atention sur un reflex de CAT.HARMONIE a donner le Dc le plus logique.