Un diagnostic de paludisme d'importation chez l'enfant

10/10/11
(JIM)
Pr Jean-Jacques Baudon

Le paludisme est endémique dans plus de 100 pays et entraîne 833 000 décès dont 85 % concernent des enfants de moins de 5 ans. Dans les autres pays, le paludisme d'importation est rare et les médecins non familiarisés avec ce problème. Une mise au point est publiée sur ce sujet.
Le plasmodium, transmis par les piqûres d'anophèles, appartient à 4 espèces : falciparum, vivax, ovale et malariae.
Le plasmodium (P) a un cycle sexué chez le moustique et asexué chez l'homme. Après la piqûre des femelles, les sporozoïtes du P se transforment dans le foie en schizontes qui se rompent, environ une semaine après la piqûre, et libèrent les mérozoïtes dans le sang. Chacun d'eux envahit un globule rouge (GR) où il se développe en trophozoïtes qui maturent en schizontes se divisant en mérozoïtes qui envahissent de nouveaux GR. Ce processus au sein des GR correspond aux accès palustres avec fièvre et frissons. La durée de ce cycle intra globulaire dépend de l'espèce : 48 H pour les P falciparum, ovale et vivax et 72 H pour le malariae. Cependant, chez les patients non immuns, ce cycle est irrégulier. Après 1 ou 2 semaines, des gamétocytes sont produits qui sont repris au cours de nouvelles piqûres de moustiques. Les P vivax et ovale peuvent avoir des formes quiescentes dans le foie qui peuvent se réveiller des semaines ou mois après l'arrêt d'un traitement. Le P falciparum persiste dans le sang à des taux indétectables pendant des années. Au sein des GR, la densité parasitaire est faible (<1 % à 2 %) pour les P vivax, ovale et malariae mais n'a pas de limite pour le P falciparum qui de surcroît provoque des thromboses micro vasculaires, responsables d'atteinte cérébrale, rénale et pulmonaire avec acidose et hypoglycémie. De fait, le décès peut survenir si le traitement est retardé de plus de 24 H.
Dix à 15 % des paludismes d'importation concernent des enfants, la plupart venant en visiteurs de leur pays d'origine ou au retour d'un séjour dans celui des parents, les touristes étant une minorité. Les symptômes ne sont pas spécifiques : la fièvre est présente chez plus de 90 % des enfants ; les signes peuvent évoquer une gastroentérite ou une pneumonie mais 3 % à 40 % ont un tableau sévère. Le délai entre le retour et les premiers signes est de l'ordre de 5 jours pour le falciparum, beaucoup plus long pour les autres espèces. Le diagnostic est retardé pour 1/3 des enfants de 4 jours à 3 mois.
Le diagnostic repose sur la goutte épaisse qui peut être étudiée à partir d'un prélèvement sur EDTA. Des méthodes comme la PCR ou la détection de l'antigène sont utiles pour distinguer le falciparum des autres espèces. Elles ne donnent pas de renseignements sur la densité parasitaire et sont complémentaires de l'examen microscopique. Il peut être nécessaire de répéter celui-ci.


Maltha J. : Clinical practice. The diagnosis of imported malaria in children. Eur J Pediatr 2011;170:821-29