appareil loco-moteur en questions

chaloul nasreddine a écrit:................ pour vous dire fansymimi quand j'étais nouveau au forum, c'était rosirosa qui m'a fait apprendre télécharger et poster un védeo " j'étais vraiment habesss" [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]............. merci [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Merci à vous car grace à vos interventions j'apprends bcp de choses [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , j'ai tellement de lacunes dans le domaine médical [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , surtout le traitement [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

fansymimi a écrit:salam vous êtes tous nos maîtres [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] et nous sommes humblement sous votre ombre [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

fansy je te jure que tu m'apprends bcp de choses , bravo à toi , et nul n'est maitre de l'autre on est tous la pour apprendre et pour s'entraider , merci à toi aussi [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

............ alors allez pour les questions.....un enfant de 5ans, victime un an auparavant d'une fracture du fémur, traitée orthopédiquement....présente une boiterie persistante, l'examen clinique et les radiographies mettent en évidence une inégalité de longueur des membres inférieurs de 2 cm............

-------- que proposez vous ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

compenser l'inégalité par une semelle plantaire et apprécier cliniquement voir meme une radio du rachis le retentissement de cette inégalité sur la colonne vertebrale

rosirosa a écrit:La posologie d’attaque : cortancyl* (prednisone), 0.7 mg/kg/j ( je ne suis pas sure [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ) cette dose est maintenue jusqu'à jusqu’à ce que la CRP < 15mg/l cette rémission est obtenue durant 1 mois a peu près ou moins d’1 mois , jusqu’à disparition des signes cliniques et VS < 30



Après la phase d’attaque on effectue une phase de décroissance rapide : diminution de 05 mg tous les 15 jours jusqu’à 20 mg/j



Phase de décroissance lente : diminution de 1 mg jusqu’à la dose minimale efficace qui est entre 12 à 08 mg/j



La durée du traitement est de 02 ans à peu près



Associé à un régime peu salé, un apport potassique si besoin, pansement gastrique, donc faire un ionogramme sanguin au cours du traitement



En cas de rechute clinique au cours de la phase de décroissance rapide la corticothérapie est reprise à la dose du dernier pallier auquel le malade été asymptomatique jusqu’à obtention d’1 rémission clinique et biologique (CRP< 15mg/l) ensuite on continue la décroissance rapide

Est ce que les chiffres que j'ai avancés sont justes svp [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam la compensation orthopédique reste une des bases du traitement:
- Inégalité de 1,5 à 2 cm : semelle dans la chaussure (cuir et liège) et sous la chaussure

Est ce que les chiffres que j'ai avancés sont justes svp [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image][/quote]

................. oui vous étes dans le bon sens .... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

............ c'est très juste les confrères [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image], on doit proposer :

++ le port d'une semelle de compensation de 1.5 cm.
++ de revoir l'enfant dans un an.

............... les inégalités de longueur minimes de l'enfant se corrigent d'elles même dans la majorité des cas , le port de la semelle diminue le risque de retentissement sur la croissance axiale..

............ quel est le muscle ou groupe de muscles qu'il importe de faire travailler quotidiennement de manière isométrique, chez un malade atteint de coxarthrose ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

chaloul nasreddine a écrit:Est ce que les chiffres que j'ai avancés sont justes svp [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

................. oui vous étes dans le bon sens .... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image][/quote]



Merci [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

chaloul nasreddine a écrit:............ quel est le muscle ou groupe de muscles qu'il importe de faire travailler quotidiennement de manière isométrique, chez un malade atteint de coxarthrose ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Normalement c'est le moyen fessier mais je ne sais pas pourquoi [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

muscles abducteurs de la hanche
moyen fessier
tenseur Fascia Lata
petit fessier

Le moyen fessier parmi ces actions est stabilisateur latéral du bassin lors de la l'appui unipodal , peut etre que c'est ce qui fait qu'il est important à travailler lors d'1 coxarthrose [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

.............. une bonne réponse rosirosa [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image], c'est le " moyen fessier " pour maintenir une bonne trophicité tout particulièrement si une arthroplastie est envisagée.....

salam je suis encore venu en retard mais comme je vois vous êtes la meilleure comme d'hab Dr rosirosa et vos questions sont tjrs "flmoustawa" Dr nasreddine

Merci les amis [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

--------- dans l'entorse grave du genou, , quels sont les éléments anatomique les plus fréquemment atteints avec le LCA ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam l'entorse grave correspond à l'atteinte du pivot central càd (LCA+/-LCP)
- entorse antéro-interne:
* lésions du compartiment interne:
ligament latéral médiale
+/- désinsertion méniscale
+/- atteinte de la coque condylienne médiale
* les lésions postéro-externes associées:
rupture du PAPE (points d'angle postéro-externe)
- entorse antéro-externe:
* entorse antéro-externe pré-ligamentaire:
rupture isolée du LCA
associée à rupture méniscale++++
* entorse antéro-externe rétro-ligamentaire:
lésion du PAPE
puis du LCA
puis du LLE, biceps, facia lata, SPE (sciatique poplité externe)

............ une réponse trés détaillée [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image], les plus fréquemment atteints en cas d'atteinte de LCA sont :

+++ ménisque interne.
+++ LLI.

......... c'est la classique " triade " interne.

-------- chez un malade atteint d'une sciatique L5 trainante, quels sont les symptômes qui vous oriente vers le diagnostic de neurinome ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam les éléments diagnostiques qui orientent vers un neurinome
- La douleur a souvent une recrudescence nocturne, obligeant alors le patient à se lever et à déambuler dont le trajet est: face postérieure de la cuisse, face antéro-externe de la jambe, dos du pied jusqu'au gros orteil.
- un déficit sensitif: hypoesthésie sur le territoire douloureux srt distal
- déficit moteur L5: déficit des muscles de la loge antéroexterne(releveur du pied) impossibilité de marcher sur le talon

dans l entorse grave du genou quels sont les mécanismes qui orientent vers un lésion isolée du LCA

salam en fait c une entorse par hyperextension par exemple un shoot dans le vide : entraîne une lésion isolée du LCA par conflit de ce dernier avec le bord
antérieur de l'échancrure intercondylienne.

............. pour la lésion" isolée " du LCA, Le mécanisme lésionnel est celui d'une torsion ou d'un fauchage
survenant lors de la course ou d'un saut. Cette lésion se traduit par
l'absence de point douloureux périphérique et de laxité frontale. Vu immédiatement, le genou est le plus souvent douloureux, avec un flexum
antalgique. L'épanchement intra-articulaire est inconstant. Seul existe
un discret signe de Lachman asymétrique............

............... on revient a notre question " quels sont les symptômes qui vous oriente vers le diagnostic de neurinome ?

++ douleur nocturne ( inflamatoire )
++ importante raideur vertibrale globale.

........... Une contusion du nerf cubital au coude lors d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus , quelle atteinte engendrez-vous ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

J'ai pas bien compris la question [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

.............. l'atteinte musculaire j'ai voulu dire .. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam
• PARALYSIE DES INTEROSSEUX.
• PARALYSIE DE L'ADDUCTEUR DU POUCE
• PARALYSIE DES HYPOTHENARIENS (fx profond court fléchisseur du pouce, court
abducteur)

Bravo fansy [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

.......... donc vous étes d'accord avec fansy rosirosa [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam Dr nasreddine est ce que ma réponse est incomplète où le problème

Y a surement qq chose qui manque dans ta réponse Fansy [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ...... Moi je ne sais pas les muscles innervés par Le N.Cubital [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

.............. non c'est pas que votre réponse est incomplète mais seulement j'avais une lacune concernant l'innervation des interosseux , j'ai pensé qu'elle se fait essentiellement par le médian ....non ? et si ce n'est pas le cas comment faire la différence entre lésion du médian et lésion cubitale........ [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam voici un bon site qui explique les différentes atteintes nerveuses j'espère que çà répond à vos questions
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

.....malheureusement j'ai pas pu accéder au cite fansymimi , mais j'ai une réponse pour ma précédente question mais reste a confirmer....donc pour la lésion du nerf cubital :

++ un déficit des hypothénariens.
++ atteinte des lombricaux internes.
++ le fléchisseur commun profond.

......... alors que l'atteinte du médian entraine:

++ atteinte des lombricaux internes.
++ atteinte du court abducteur du pouce.
++ atteinte du fléchisseur commun superficiel.

salam j'ai pu accédé au site facilement

salam voici le contenu du site

ATTEINTE DU MEDIAN

La circonstance de survenue la plus classique est une section au niveau du poignet : tentative d’autolyse manquée, main qui passe à travers une vitre ou qui passe dans une machine…

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

C’est un nerf mixte (moteur et sensitif) qui partage avec le nerf ulnaire, l’innervation des muscles de la flexion du poignet et des doigts et qui contribue à l’innervation sensitive de la main.

Le nerf médian naît de 2 racines du plexus brachial : une externe venant du TSAE et une interne venant du TSAI. Ses fibres viennent de C6, C7, C8, T1.
Il traverse la partie inférieure du creux axillaire ; parcoure le canal brachial dans la loge antérieure du bras ; au pli du coude, il s’engage dans la gouttière bicipitale interne. Il descend verticalement et médian dans la loge antérieure de l’avant-bras

Au niveau de l’avant-bras, il donne des branches collatérales :


Pour les muscles :
· rond pronateur
· fléchisseur radial du carpe
· long palmaire
· F.C.S.
· Carré pronateur
· L.F.P.P
· F.C.P. des 4ième et 5ième doigts

Pour la face palmaire de la main en dehors de l’axe du médius.
______ _____


Au poignet, il traverse le canal carpien et il se divise en 2 branches au bord inférieur du ligament annulaire antérieur du carpe pour donner :
- Un tronc externe, le plus volumineux, se divise en 3 rameaux. Il innerve : d’un point de vue moteur, le court abducteur du I, l’opposant du I, le faisceau superficiel du court fléchisseur du I et le premier lombrical.
D’un point de vue sensitif : la face externe du pouce, la face antérieure du pouce, le premier espace interosseux, la face antéro-externe de l’index.
- Un tronc interne, qui se divise en 3 branches. Il se distribue au 2ième espace interosseux (en innervant le 2ième lombrical) et au 3ième espace interosseux.

BILAN KINESITHERAPIQUE

Dossier interrogatoire
- Cause de la lésion :
- Au coude : souvent associée à une traumatologie osseuse
- Au poignet : causée par une plaie
- Syndrome du canal carpien : microtraumatismes ou rhumatologie
- Niveau de la lésion :
- Au-dessus du coude : atteinte complète
- Au poignet : atteinte des muscles intrinsèques de la main
- Traitement neuro-chirurgical
- Traitement chirurgical
- Main dominante
- Profession
- Activités de loisirs

Attitude
Bilan cutané-trophique

Avant-bras en légère supination
Pouce dans le même plan que les autres doigts, «main de singe»

Cicatrices (chirurgicale ou plaies, cicatrisation, adhérences, aspect inflammatoire)
Atrophie qui intéresse essentiellement l’éminence thénar
Peau sèche, parcheminée, violacée
Trouble de la sudation de la partie externe de la main
Œdème fréquent

Bilan sensitif

Subjectif :

Douleurs, paresthésies importantes surtout lors de la compression du nerf

Objectif :

- 2/3 externes de la paume de la main
- face palmaire des 3 premiers doigts et moitié externe de l’annulaire
- face dorsale : les 2 dernières phalanges de l’index et du médius, moitié externe des 2 dernières phalanges de l’annulaire
L’étude de la stéréognosie est particulièrement intéressante.

Bilan orthopédique

De l’avant-bras, du poignet et des doigts. On recherche en particulier la conservation ou la limitation des mouvements suivants :

- Pronation
- Flexion du poignet
- Au niveau de la trapézo-métacarpienne : l’opposition du pouce
- La flexion du pouce
- Il faut se méfier de la survenue d’une griffe du II et du III.
Dans cette paralysie, les risques d’enraidissement sont modérés.

Bilan actif

Global :
- Impossibilité d’effectuer une opposition de finesse pouce index : test de la boucle
- Impossibilité d’effectuer une opposition pouce auriculaire
- Impossibilité de tourner le pouce paralysé autour de l’autre (test du tourniquet)
- Main à plat sur la table, impossibilité d’effectuer le grattage avec l’index
- Lors de la fermeture du poing, le 3ième doigt esquisse une flexion, l’index resté étendu.
- La flexion de la main s’effectue en inclinaison ulnaire

Analytique :
Testing des muscles :
- rond pronateur
- FRC
- LP
- FCS
- FCP (2 et 3)
- LFP I
- court abducteur
- opposant
- faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce


Bilan fonctionnel

Retentissement important du fait de
- l’anesthésie digito-palmaire
- la perte de l’opposition de finesse et de la possibilité de prendre des objets volumineux.

Ce qui entraîne une gêne dans :
- la reconnaissance des objets
- la tenue de l’objet
- les gestes fins, bien qu’il y ai une suppléance de l’opposition par l’adducteur du 1
- pour se nourrir, la flexion du poignet s’effectue en inclinaison ulnaire, ce qui éloigne la main de la bouche
- dans la préhension digito-palmaire de force

Profil psychologique

Différence d’attitude devant le traitement kinésithérapique, entre les traumatismes involontaires, les tentatives d’autolyse et les atteintes rhumatismales.





ATTEINTE DU NERF ULNAIRE

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Vient du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial.
Naît des racines C8 et T1.
Il descend à la partie interne du bras, passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, chemine à la face antéro-interne de l’avant-bras.

Il donne des collatérales :
- Musculaires : FUC, 2 faisceaux internes du FCP.
- Sensitives : c’est le nerf cutané dorsal. C’est une volumineuse branche sensitive qui
Se détache environ 6 cm au-dessus du poignet et qui va devenir dorsale. Il innerve la moitié interne de la face dorsale de la main et des 2 derniers doigts et la moitié interne de P1 du médius.
_______________


Le nerf se termine dans la loge de Guyon, au bord externe du pisiforme en 2 branches : une superficielle et une profonde.

La branche terminale superficielle :

Donne un rameau pour le palmaire cutané
Des rameaux sensitifs pour le tiers interne de la face palmaire de la main, ainsi que la face palmaire du 5ième et la moitié interne du 4ième.

La branche terminale profonde :

· Muscles adducteur, court fléchisseur et opposant du 5ième doigt.
· Interosseux palmaires et dorsaux
· 3ième et 4ième lombricaux
· Adducteur du pouce et faisceau profond du court fléchisseur du pouce.


BILAN KINESITHERAPIQUE

Dossier anamnèse

Niveau :
- Coude : la paralysie est complète
Plaie directe
Traumatisme fermé + +
Microtraumatismes professionnels
- Poignet : la paralysie touche les muscles intrinsèques de la main innervés par ce nerf.
Microtraumatismes professionnels
Syndrome du canal carpien
Traitement
Main dominante
Profession activité

Attitude
bilan trophique
- Aplatissement de l’éminence hypothénar avec amincissement du bord cubital de la main
- Décharnement progressif de la face dorsale de la main (main de squelette)
- Griffe des 2 derniers doigt, incomplète du 3ième.
- Pouce en abduction

Bilan sensitif

Troubles subjectifs :
Fréquence des hyperesthésies dans le territoire du nerf dans les compressions


Troubles objectifs : Anesthésie de :
- Eminence hypothénar, moitié de la face dorsale de la main
- Face palmaire du 5ième
- Moitié interne du 4ième
- Face dorsale du 5ième
- Moitié interne de la face dorsale du 4ième
- Moitié externe de la face dorsale de P1 du 4ième
- Moitié externe de la face dorsale de P1 du 3ième

Conséquences fonctionnelles de l’anesthésie du 1/3 interne de la face palmaire de la main : modérées.

Bilan orthopédique
– Rechercher en passif :

- Inclinaison ulnaire en flexion du poignet
- Flexion des MP des 4 et 5
- Extension des IPP et IPD des 4ième et 5ième doigts
- Adduction du pouce et le mouvement qui amène le pouce à la base du 5ième en glissant le long de la paume de la main.
- Mouvements d’écartement et de rapprochement des doigts


Bilan actif

Global :
- diminution de la prise de force digito-palmaire par :
* paralysie des interosseux et des lombricaux 3 et 4
* diminution de la force d’inclinaison ulnaire et de la perte de synergie d’action des muscles hypothénariens et du FUC dans la préhension de force
- suppléance, au niveau du pouce de la prise de finesse à la prise de force : signe du journal de Froment ;
- impossibilité d’effectuer une chiquenaude avec le 4 et le 5 ;
- l’écartement des doigts n’est que partiellement obtenu grâce à l’extenseur commun et impossible, si on met la main à plat sur une table.


Analytique :

Testing des muscles :
- FUC
- FCP 2 faisceaux internes
- Hypothénariens ;
- Interosseux dorsaux et palmaires ;
- 3ième et 4ième lombricaux ;
- Adducteur du pouce
- Faisceau profond du court fléchisseur.

Bilan fonctionnel

* Diminution de la préhension de force digito-palmaire ;
* Diminution de l’opposition de force pouce index (test de Froment)
Mais la main reste utilisable et le blessé conserve une dextérité manuelle suffisante pour la conservation de l’autonomie.

Bilan psychologique

Attitude du sujet devant sa pathologie.



ATTEINTE DU RADIAL

C’est la plus grosse branche du PB.
C’est un nerf mixte qui contribue à l’innervation sensitive de la main, mais c’est surtout le nerf de l’extension et de la supination.

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Il naît du tronc secondaire postérieur du PB. Ses fibres viennent de C6, C7, C8, T1.
Il passe dans la loge postérieure du bras et descend dans la gouttière bicipitale externe.
Pendant ce trajet il donne des branches collatérales :

Sensitives pour :
- la région postéro-interne du bras
- la partie moyenne de la région postérieure de l’avant-bras.

Motrices pour :
- le triceps
- l’anconé
- l’huméro-stylo-radial
- le long extenseur radial du carpe


A un niveau variable de la gouttière bicipitale, le radial se divise en 2 branches : une antérieure sensitive et une postérieure motrice.
La branche antérieure sensitive innerve :
- la face dorsale de la main en dehors de l’axe du médius ;
- la face dorsale du pouce ;
- la face dorsale de la première phalange de l’index ;
- face dorsale de la moitié externe de la première phalange du médius.

La branche postérieure motrice innerve :
- le court extenseur du carpe
- le court supinateur
- l’extenseur commun des doigts
- l’extenseur propre du V
- le cubital postérieur
- le long abducteur du I
- le court extenseur du I
- le long extenseur du I
- l’extenseur propre du II

BILAN KINESITHERAPIQUE

Dossier

Causes :
C’est la paralysie la plus fréquente
- traumatique, à la face postérieure de l’humérus dans la gouttière
- compression, creux axillaire, béquille, bras
- toxique : saturnisme

Niveau :
- Axillaire : la paralysie est complète
- Au bras : conservation du triceps
- Au coude : touche surtout la branche motrice ; les extenseurs du carpe sont préservés ; pas de troubles sensitifs (sauf s’il y a atteinte de la branche sensitive).

Attitude

- Coude en ½ flexion
- Avant-bras en pronation
- Main tombante « en fléau » ou « col de cygne »
- Doigts : la première phalange est fléchie, les autres sont en extension
- Le pouce est en extension et légèrement fléchi (prédominance de l’éminence thénar)

Bilan trophique

- Très peu de troubles trophiques de la peau
- Amyotrophie du bras : mensurations
- Face postérieure de l’avant-bras
- Dos de la main atrophique avec saillie du grand os



Bilan sensitif
objectif
Peu important.
Partie médiane de la face postérieure du bras et face dorsale de la main en dehors de l’axe du médius.
Absence de troubles dans les atteintes de la branche motrice au coude.

Bilan orthopédique

Risque de limitations :

- Extension du coude
- Extension du poignet
- Supination
- Extension des MP
- Ouverture du premier espace

Bilan actif

Motricité spontanée :

- Impossibilité d’étendre le coude c/pesanteur
- Supination possible en flexion (biceps), pronation à ressort
- Impossibilité d’extension de la main
- Impossibilité d’extension des premières phalanges des doigts, extension des 2 autres possible
- Difficulté de prendre des objets volumineux (absence d’abd du pouce)
- Diminution de force dans la flexion des doigts par absence de fixation du poignet en extension
- Absence de la corde du long supinateur lors de la flexion résistée du coude.

Bilan analytique

Testing des muscles innervés

Bilan fonctionnel
Retentissement important car :
- Impossibilité d’aller chercher des objets en hauteur (paralysie du triceps)
- Impossibilité d’effectuer des prises directes d’objets à cause de la flexion des doigts
- Impossibilité d’utiliser des ciseaux

Profil psychologique

Différence d’attitude entre les paralysies carentielles alcooliques et paralysie par cause traumatique.

Pronostic

Favorable après traitement par suture chirurgicale.

j'espère que çà répond maintenant à votre question Dr nasreddine

.............exactement OUI fansymimi [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image], donc l'atteinte des interosseux se voie dans les deux types de lésions ( médian et cubital )....... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam en fait pour déterminer le type d'atteinte nerveuse c un examen global et minutieux qu'il faut faire englobant un examen moteur complet (testing musculaire...) et sensitif bien sur avec bien un bon interrogatoire et des examens paracliniques adéquats

........... de toute façon merci beaucoup pour le détail [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam c grâce à vous notre maître Dr nasreddine vous nous incitez toujours à donner le meilleur de nous même

............ effectivement oui , mais on parle de degré de précision...en dehors de l'accessibilité.. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam c bizarre c la même réponse au cas clinique de gastro que vous venez d'écrire ici je me trompe

fansymimi a écrit:salam c bizarre c la même réponse au cas clinique de gastro que vous venez d'écrire ici je me trompe

.......... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]je me suis perturbé devant votres réponses rapides......désolé [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

........... comment se manifeste une lésion pagétique débutante du crane sur une radiographie standard ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam c moi qui est super dsl lhad daraja mes réponses rapides perturbent dsl encore une fois je vais essayer de répondre avec bcp plus de tact

.........non je rigole, vous êtes excellente [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam après vous maître
- épaississement de la voûte du crâne
- atteinte de la base du crâne avec convexobasie

salam dsl j'ai beugué en fait ma réponse précédente c les lésions pagetiques tardives alors que pour les débutantes c plutot une ostéoporose circonscrite qui est caractéristique de l'atteinte de la voute du crâne dsl encore une fois