cas clinique interactif[résolu]

c'est assez particulier car dans ce cas clinique je vais présenter le malade d'une façon générale est c'est vous qui vont me poser les questions et demander les résultats des examens complémentaire ( biensur d'une façon orientée et raisonnable ) pour aboutir enfin au diagnostique [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .

c'est un nourrisson de 8 mois qui amené à la consultation pour fièvre à 40 évoluant depuis 48h
il pèse 10 kg.

à vous le rôle maintenant , qu'allez vous faire ? [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

biensur vous allez me demander des informations sur l'interrogatoire puis l'examen clinique puis les examens complémentaires et je vais répondre selon la disponibilité , demandez juste le nécessaire pour faire le diagnostic ; [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

allez j'attends vos questions [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

à l'intérrogatoire:je demande les ATCD médicaux.(as ce que c'est une naissance à terme) et ATCD chirugicaux personnelles et familiaux.
2-mode de l'alimentation(maternelle ou autres)
3-statut vaccinal.

je veux préciser que ce cas clinique est un cas réel

naissance à terme sans ATCD médicaux , chirurgicaux ou familiaux particuliers
allaitement maternel non exclusif + diversification alimentaire ( alimentation normale, mais ne bois pas beaucoup d'eau)
vaccination à jour selon le calendrier vaccinal Tunisien .

Bonjour
temperature + Auscultation thoracique et cardiaque + RX THORAX si necessaire

bonjour à tous
d'abord est ce qu'il présente d'autres symptomes à part la fiévre?par ex vomissemn diarrhee ou autre
pour moi je vé lui demander une ponction lombaire avec etude biochimiq cytobacteriologiq du LCR bi1 sur sans oublier la radiographie du thorax et le reste de l'ex clinique auscultao pulmn et cardiaq ex de la sphere orl et abd

temperature= 39 °C

Auscultation thoracique et cardiaque normale

pas de vomissement ni diarrhée

radio-thorax normale

examen abdominale normale

examen ORL : sans particularité sauf un tympan congestif , la gorge est propre.

faciès septique

si on fait une synthèse :

c'est un nourrisson de 8 mois qui amené à la consultation pour fièvre à 40 évoluant depuis 48h
il pèse 10 kg.

naissance à terme sans ATCD médicaux , chirurgicaux ou familiaux particuliers
allaitement maternel non exclusif + diversification alimentaire ( alimentation normale, mais ne bois pas beaucoup d'eau)
vaccination à jour selon le calendrier vaccinal Tunisien .
pas de vomissement ni diarrhée

à l'examen :
temperature= 39 °C

Auscultation thoracique et cardiaque normale

examen abdominale normale

examen ORL : sans particularité sauf un tympan congestif , la gorge est propre.

faciès septique

radio-thorax normale

dr.mina a écrit:bonjour à tous
d'abord est ce qu'il présente d'autres symptomes à part la fiévre?par ex vomissemn diarrhee ou autre
pour moi je vé lui demander une ponction lombaire avec etude biochimiq cytobacteriologiq du LCR bi1 sur sans oublier la radiographie du thorax et le reste de l'ex clinique auscultao pulmn et cardiaq ex de la sphere orl et abd

est ce que tu trouve que c'est l'indication d'une ponction lombaire devant ce tableau ; je pense qu'il te reste beaucoup de chose à demander (sur le plans clinique ) avant de demander cette exploration ( donc je ne peut pas te donner le résultat d'un tel examen sauf si tu arrive à me convaincre de son utilité
).
et comme j'ai dis dès le début je ne donne que ce que vous me demandez , je ne donne pas de cadeaux .

salem
j'ai pas bien formulé mon texte jem'excuse je vais corriger
j'ai voulu dire si tous les examens sus cités sont normaux ou ss particularités je demande une pl
normalm tte fièvre inexpliquée chez 1 nv né est l'ind d'une pl
é à vs de me corriger [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

dr.mina a écrit:salem
j'ai pas bien formulé mon texte jem'excuse je vais corriger
j'ai voulu dire si tous les examens sus cités sont normaux ou ss particularités je demande une pl
normalm tte fièvre inexpliquée chez 1 nv né est l'ind d'une pl
é à vs de me corriger [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

moi je reste toujours spectateur [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] j'ai pas le droit d'intervenir sauf pour donner les informations que vous demandez concernant le malade, si non ça deviendra sans sens [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , n'est ce pas , et c'est au membres de raisonner et de discuter comment ils vont procéder pour aboutir au diagnostic .
c'est une méthode d'enseignement en médecine très efficace dans l'apprentissage qui s'appelle "ARC" , je suis en train de l'appliquer dans le forum [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] et si le nombre des participants dans cette discussion augmente , tu va voir combien il est agréable de pratiquer ce type de discussion , [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] c'est semblable à un jeux de rôle , moi je joue le role du malade et vous les médecins traitant , donc allez les médecins , on continue . [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

une fievre a cet age peut evoquer une meningite une osteoarthrite une gastroenterite une pneumopathie une otite moy une infection urinaire
on cherche d'abord bes signes en faveur d1 hospitalisation ds ce cas là ya rien a signaler
ensuite on demande les exam1 compl en fx du contexte clinique et des donnés de l'interrg rx thorax fns crp ecbu pl coproculture hemoculture

pour avancer un peu dans ce cas je vais vous donner qq indices :
la PL n'a pas été faite vue l'absence de syndrome méningé
la coproculture n'a pas était faite vue l'absence de diarrhée
l'examen aux bandelettes urinaires montre : Leucocyturie +++ Nitrite +

on a demander un ECBU : le résultat initiale (récupéré par téléphone): aspect trouble avec leucocyturie à 10000 par ml

qu'est ce que vous allez faire maintenant ?

Dr Aymen a écrit:pour avancer un peu dans ce cas je vais vous donner qq indices :
la PL n'a pas été faite vue l'absence de syndrome méningé
la coproculture n'a pas était faite vue l'absence de diarrhée
l'examen aux bandelettes urinaires montre : Leucocyturie +++ Nitrite +

on a demander un ECBU : le résultat initiale (récupéré par téléphone): aspect trouble avec leucocyturie à 10000 par ml

qu'est ce que vous allez faire maintenant ?

la présence de leucocyturie+++,et nitrites+ [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] oriente le diagnostic vers une infection des urines à
gram négatif

Prise en charge
L’hospitalisation est recommandée et Il est recommandé d’effectuer un examen clinique, 48-72 heures après le début du traitement
Le traitement comprend un traitement d’attaque par voie injectable suivi par un traitement oral de relais. La durée
totale de traitement est de 10 à 14 jours.
Traitement d’attaque pendant 2 à 4 jours
mise en perfusion et antibiothérapie visant les grams négatifs:

Le traitement de première intention est : Cefuroxime (IV ou IM) 50 mg/kg/j en injection quotidienne unique, sans dépasser la dose adulte de 1 g/j .
ou céfotaxime (IV) uniquement chez les patients hospitalisés : 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections, sans dépasser la dose adulte de 4 g/j.
Le traitement de 2eme intention
Les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j en injection IV ou IM quotidienne unique) peuvent également être utilisés :
- en association aux céphalosporines de 3ème génération injectables dans les pyélonéphrites sévères ;
- en monothérapie dans les pyélonéphrites notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines chez le sujet à fonction rénale normale ;
- en association à l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j) en cas d’infection à
entérocoques.
Traitement oral de relais
- cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) ou céfixime (à partir de 6 mois), en fonction des résultats de l’antibiogramme.
En cas de résistance aux autres familles d’antibiotiques, la ciprofloxacine peut être envisagée chez l’enfant.

La démarche clinique de la PNA en
dix étapes [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

1. Reconnaître le syndrome septique et suspecter l'infection urinaire:
   Devant un nourrisson qui fait une forte température (>38,5°C)
   , l'infection du haut appareil urinaire sera suspectée en l'absence
   de foyer clinique évident. Le syndrome septique sur infection urinaire
   peut se voir chez un nourrisson dès les premiers jours de vie: Température,
   frissons, vomissements, refus alimentaires, teint grisâtre, mauvais
   état général, peu actif, diminution du contact, extrémités
   froides. Sensibilité des flancs, et parfois palpation d'une néphromégalie.
   Douleurs lombaires, mictalgies et pollakiurie sont plus nettes chez le plus
   grand enfant.
   Passer à l'étape 6 si patient choqué....
   
2. Prélèvement d'un échantillon d'urine pour analyse
   microscopique et bactériologique. La pyuire est indicative, mais certaines
   infections ne s'accompagnent pas de pyurie. Une hématurie peut survenir
   dans les cystites aiguës, surtout causées par E Coli. Le diagnostic
   bactériologique n'est pas toujours aisé:
   
   
   
   • Difficultés liées au prélèvement: mauvaise
     toilette, irritation muqueuse ou cutanée.
     
   • Sacs collecteurs adhésifs. Ne peuvent rester plus d'une heure.
     Se détachent, peuvent causer une irritation du siège
     
   • Sondage urinaire: proscrit, surtout chez le garçon au vu
     du risque de lésions de l'urèthre.
     
   • Urine à mi-jet chez le grand enfant.
     
   • La ponction sus-pubienne (1 travers de doigt au dessus de la symphyse
     pubienne) sous transillumination ou échographie chez le nourrisson
     < 1 an. Éviter les contaminations, grande fiabilité du
     résultat.
     
   • Infection parfois masquée par l'usage préalable d'antibiotiques.
     
   • L'échantillon doit être envoyé directement au laboratoire,
     et maintenu réfrigéré .
     
     Germes responsables: E Coli, Proteus Mirabilis sont les plus fréquents
     lors des premières infections. D'autres germes gram négatifs
     sont retrouvés ensuite. L'infection urinaire survient par voie ascendante
     ou hématogène.
     

Prise de sang: Une hémoculture est systématiquement
prélevée . Un ionogramme, urée créatinine est
prélevé. Une hyponatrémie est parfois présente
chez le nourrisson en cas de PNA. Outre les examens d'urine, on réalise
un prélèvement sanguin: augmentation de la leucocytose neutrophile,
CRP élevée

Une échographie permettra éventuellement de déceler
l'infection du parenchyme rénal: zone hypoéchogène, parfois
abcès. Elle montrera une éventuelle dilatation en cas de reflux,
syndrome de jonction.

La scintigraphie au DMSA peut être plus sensible pour déceler
une infection aiguë du parenchyme , ou des cicatrices d'infection ancienne.

Après prélèvements bactériologiques:
mise en perfusion et antibiothérapie visant les grams négatifs:
Cefuroxime ou autre céphalosporine ± aminoglycoside . En cas
de choc, volémisation du patient: Physio 10à20 cc/kg en 30 minutes.

NB: Cette étape doit être la priorité immédiate
si patient en mauvais état général, choqué...

Evolution attendue: L'enfant devient afébrile dans les 24
à 72 heures. Le traitement est poursuivi par voie intraveineuse jusqu'à
normalisation du sédiment urinaire. Relai per os ensuite pour un total
de 10 jours.

L'enfant est ensuite mis sous prophylaxie infectieuse : Furadantine,
3 mg/kg/jour. Alternatives: amoxycilline 30 mg/kg, Cotrimoxazole 6mg/kg

Une imagerie par cystographie sus-pubienne est programmée
à distance de l'infection, après contrôle du sédiment
urinaire, afin de déceler une malformation

En cas de malformation établie poursuite de la prophylaxie infectieuse,
prolongée ou jusqu'à correction chirurgicale si nécessaire.

devant toute fièvre chez l'enfant:
-si > à 39 administrer immédiatement un suppo de paracétamol
- évaluer la tolérance clinique de la fièvre (une fièvre mal tolérée nécessitera une hospitalisation)
- interrogatoire minutieux: signes digestifs, urinaires, respiratoires, syndrome méningé, trouble de conscience
- examen clinique minutieux: raideur méningé, auscultation cardio-respiratoire, examen abdominal, recherche de tache purpuriques, examen ostéoarticulaire (ostéomyélite ou arthrite), examen ORL (tympan, gorge)
- bandelettes urinaires (nitrites leucocytes)
-si pas d'orientation NFS (taux de blancs) CRP
-si fièvre isolée on administre un antipyrétique et on revoit le malade après 48 heurs ou si symptomatologie

rappel à tous les posteurs

prière de donner la réponse et de noter sur le titre que c'est résolu,
sinon le post sera supprimé

amitiés

Dr Aymen a écrit:pour avancer un peu dans ce cas je vais vous donner qq indices :
la PL n'a pas été faite vue l'absence de syndrome méningé
la coproculture n'a pas était faite vue l'absence de diarrhée
l'examen aux bandelettes urinaires montre : Leucocyturie +++ Nitrite +

on a demander un ECBU : le résultat initiale (récupéré par téléphone): aspect trouble avec leucocyturie à 10000 par ml

qu'est ce que vous allez faire maintenant ?

Pourqoi vous trouvez que le syndrome meningé est evident chez un nourisson ??!!
Une PL est presque systematique chez tout nourissons presentant une fievre rebelle ( parfois meme avec un multistix parlant )