[résolu]PLaie par arme à feu de l'abdomen

Un jeune homme de 18 ans a été admis au service des urgences chirurgicales pour une plaie abdominale par arme à feu.A l'entrée, il était conscient, sa tension artérielle était à 100/70mmHG, une fréquence cardiaque à 90bpm et fréquence respiratoire à 19cpm. Une plaie hémorragique a été constatée en sous costale droite; avec un orifice d'entrée sur la fosse lombaire droite et un orifice de sortie au niveau de l'hypochondre droit.
Quelle est votre conduite à tenir d'urgence?

faire bilan sanguin: NFS , Groupage Sanguin, bilan hépatique et rénale
exploration de la plaie au bloc opératoire

Avez vous l'intention de mettre des voies veineuses périphériques, de débuter un remplissage de macromolécules?
Quelle est la place de l'ASP, l'échographie abdominale, la PLP, la TDM?
Quels sont vos arguments pour indiquer l'intervention chirurgicale?

pourquoi le remplissage alors qui'il n'est pas en état de choc ?
quand j'ai dis exploration, je sous entend PLP
pour le reste des examens ça rentre dans le cadre d'une exploration d'une hémorragie interne de cause imprécise, ce qui n'est pas le cas
pour ce cas il faut orienté les examens complémentaires selon la clinique et les données de la biologies

Est ce qu'on ne peut pas réaliser une PLP au lit du patient?
Effectivement, l'état hémodynamique du patient était stable
Pourquoi vous avez décidé d'opérer le patient?

j'ai dis exploration de la plaie et non pas opération, et peut etre que je me suis mal exprimer c'est vrais on peut faire la PLP au lit du malade

Qu'attendez vous de cette exploration?

On va trouver Du sang a l’intérieur du péritoine, peut être des matières fécales en cas de perforation de l'intestin ...

je pense même en absence des signes de choc;il faut chercher les signes d'irritation péritonéale,un ASP puis il faut une exploration chirurgicale étant donne qu'il s'agit d'une plaie pénétrante

Il s'agit d'une plaie pénétrante, certes le péritoine est perforé
Comment vous faites, lors de cette exploration, pour confirmer que c'est du sang ou de matières fécales, car l'orifice d'entrée était de 1cm, et celui de sortie était de 1,5cm?

je pense qu'à l'inspection des 2 orifices on pourra savoir si c'est du sang ou matières fécales qui coulent, même si cela est négatif;une laparotomie exploratrice n'est pas de trop

Il s'agit d'une plaie pénétrante transfixiante antéro-postérieure de l'abdomen par arme à feu : il est fort probable que les viscères dans cet axe sont lésés (rein, foie, colon, grêle, autres).
Le dogme: toute plaie pénétrante de l'abdomen par arme à feu implique une laparotomie (laparoscopie pour certains) exploratrice systématique même si l'état hémodynamique est stable (dans l'immédiat). Pourquoi?

Pour explorer et intervenir directement afin d'éliminer une eventuelle urgence

En fait, ce patient dont parle a été opéré en urgence, il n'avait ni ASP, ni ECHO, ni TDM (coût, milieu précaire, ).
Une laparotomie médiane xyphopubienne a été réalisée.
Bilan lésionnel: plaie rénale parenchymateuse mais superficielle(d'où hématurie) sans extravasation d'urine, plaie hépatique par arrachement du bord inférieur droit, plaie hémi-circonférentielle de l'angle colique droit, perforations multiples de l'intestin grêle à 1m de la jonction iléo-caecale.
Quelle est votre stratégie de réparation?

Pour la plaie rénale et hemicirconferentielle de l'angle colique droit: SUTURE;pour les perforations multiples de l'intestin: RESECTION ANASTOMOSE TERMINO-TERMINALE;pour la plaie hepatique: je n'en sais pas trop.

Le risque de fistule doit être considéré (colon non préparé).

c'est vraie et pour la lesion hepatique?

La lésion hépatique était maitrisée par un point de suture au vicryl 2/0 serti et une électrocoagulation partielle. L'hémorragie était peu importante.
Par ailleurs, une iléostomie latérale a été réalisée. Une colostomie latérale est possible sauf que la portion lésée était fixe, ce qui nécessite un décollement avant de la confectionner.

Dernier recul au mois de juin 2012
Patient encore en vie, réintégration faite
Evolution favorable

salam

on a oublié une chose importante dans notre résonnement c'est qu'on est avant tout des cliniciens!!!

Donc l'examen clinique de ce patient est très important, bien sure après mise en condition du patient on examine l'abdomen et chercher les signes cliniques de péritonite avant de demender quoi que se soit des bilans paracliniques, et si le patient est déja ou entre rapidement dans un état de choc il faut l'explorer chirurgicalement.

l'iléostomie je pense qu'elle n est pas obligatoire si on arrete l alimentation par voie oralependant un certain temps.

Si le patient était déja en péritonite les sutures du tube digestif est très risqué donc il faut à ce moment la faire des stomies.

Merci à tous

Oui
L'iléostomie implique une alternative parentérale si on arrête la voie entérale
Les plaies par balles s'infectent facilement
Pour le côlon gauche,on n'est pas obligé de faire une stomie sauf risque infectieux douteux

merci pour le cas

Quelles sont les complications qu'on attend de ce patient si jamais il arrive en urgence?

parmis les complications c'est la péritonite post opératoire par lachage des sutures, l'occlusion par brides...

Il y a donc des complications postopératoires immédiates, à moyen et à long terme

oui et bien sure la complication classique de toutes les chirurgie : l'infection de la paroie

Je craint surtout l'OIA par bride

!!!!