[résolu]Polytraumatisé

salam comme promis pour ne pas s'ennuyer je vous poste mon 2ème cas clinique inchaa ALLAH ikoun flmoustawa dial tatalou3at dialkoum [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] 3ala barakati ALLAH [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Le jeune M, 19 ans, est amené aux urgences de votre hôpital en soirée pour un AVP en mobylette. Il n'était pas casqué et présentait visiblement une intoxication éthylique aigue. Son score de Glasgow au ramassage était évalué à 9. Intubé sur place par l'équipe du SMUR, il arrive ventilé et sédaté, présentant une réactivité en flexion à
gauche uniquement, au membre supérieur et inférieur, ainsi qu'une mydriase gauche. Son abdomen est globalement souple, il est stable d'un point de vue hémodynamique. Vous remarquez par ailleurs une déformation du poignet droit.
1) Quels examens paracliniques demandez vous initialement ? Interprétez la coupe de scanner cérébral reproduite ci-dessous. En quoi cette présentation clinique est-elle atypique ? Quel aurait été le diagnostic à évoquer en première intention ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? Expliquez brièvement les principes de ce
geste.
voici l'image [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
yalah les amis à vos clavier [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Salam,

1- Examens complémentaires:

Bilan biologique complet: NFS, TP-TCK, Glycémie, fonction rénale, fonction hépatique, ionogramme sanguin.

Patient victime d'AVP inconscient, réaliser une TDP cervico-thoraco-abdominale d'emblée.

Coupe TDM:

Il s'agit d'une coupe scannographique C- passant par l'étage sus-tentoriel, montrant un hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec effacement des sillons corticaux, déviation de la ligne médiane, collapsus du ventricule en regard et début d'engagement temporal.

Atypie de la clinique:

Je ne pense à rien de particulier, l'hématome à gauche explique l'hémiplégie droite.
Absence d'intervalle libre même s'il s'agit d'un HED.
La mydriase à gauche seulement...
Je ne trouve pas autre chose.

PEC thérapeutique:

-PEC de l'hématome extra-dural:
Osmothérapie+ drainage chirurgical.
-PEC de l'intoxication éthylique:
Hydratation et vitaminothérapie B1

1)Devant ce patient qu'on considère un Polytraumatisé, il faut réaliser toute une armada de bilan comme référence pour suivre son évolution surtout qu'il s'agit d'un patient comateux éthylique:
-Biologie: NFS, TP-TCK, GS-Rh, Iono, Glycémie, Urée, Creat, calcémie, GDS(pour vérifier les paramètres de la ventilation mécanique et de voir l’état d’oxygénation), ASAT/ALAT.
-Radiologie: Rx Thorax, TDM cerebrale, écho abdominale, Rx Bassin face, avant bras droit F+P et main droite F+P
2)Il séagit d'un scanner cérebrale en coupe transversale réalisé sans injection du produit de contraste passant par l'étage sus tentoriel montrant une hyper densité spontanée [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] au niveau occipito-pariétale gauche en forme biconvexe exerçant un effet de masse avec une déviation de la ligne médiane et un effacement partiel du ventricule latérale gauche conforme avec un hématome extra durale aigue compressif. Oedème corticale effaçant toute les sillons cortico-sous corticales gauche. une HSA de faible abondance.
3) La présentation clinique comportant une décortication gauche avec une pupille en mydriase est conforme avec un engagement temporale gauche [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] qui aurait du être évoquer de principe [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] devant ces constatations clinique et surtout devant le score de GCS a 9/15 [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .
4) La PEC thérapeutique comportera 2 volets un médical et l'autre chirurgical:
-médicale:/2VVP de gros calibre
/ Monitorage hémodynamique avec vérification des paramétrés de la ventilation.
/KTV centrale pour contrôler la PVC et la TA en temps réel
/ Réanimation par un remplissage contrôlé par la PVC fait de cristalloide isotonique pour ne pas aggraver la HTIC (G5% est à proscrire devant cet coma éthylique).
/Lutter contre les ACSOS (agression cérébrale secondaire d'origine systémique) qui sont: T°,PaO2, glycémie, la natrémie, TA.
/ Un bilan de pré-anesthésie (déjà fait).
-Chirurgicale: le geste consiste à l'évacuation de l'hématome extra durale compressif avant que l'état neurologique du patient s'aggrave:
1-rasage de la zone d'abord chirurgicale avec badigeonnage complet et désinfection rigoureuse et couverture par des champs stériles exposant la zone de l'abord.
2-on commence tout d'abord -après la fixation de l'incision par des agrafes- par la réalisation des trous de trépanation en utilisant un trépan électrique adapté puis en coupe l'os entre les trous par un scie (au cas ou vous ne trouvez pas les machines électrique vous pouvez utiliser la poignée scie manuel de Giglie et le trépan manuel mais ça prendra 7h [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pour completer ce boulot)
3- une fois on a enlevé le volet, on est en face de l'hématome qui coulera spontanément et au même temps on lavera la zone exposé abondamment par le sérum physio de préférence tiède [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] pour ne pas engendrer des crises comitiales dues à l'eau froide .
4- une fois nettoyé, on verifie l'hémostase locale [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ainsi que celle de l'os sinon on peut utilisé des morceaux de Surgicel qui fera le boulot.
5- si le volet osseux qu'on a enlevé au début ne pourra être repositionner sans qu'il soit compressif on le cachera dans l'abdomen sous la peau en vu d'une cranioplastie ultérieure dans 6mois.
6- on ferme la peau toute en vérifiant l'hémostase locale car les plaies de scalpe pourront engendrées des EDC hémorragiques [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .

il faut faire comme bilan..
- glycémie, ionogramme, bilan rénal, bilan hépatique, groupage rh, +- bilan de coagulation, alcoolémie...
- scan cérébral; radio standard des membres atteints (sup + inf gauche?)

il s'agit d'une TDM sans injection qui montre une opacité extradurale du coté gauche biconvexe en lentille il s'agit probablement un hématome extradurale

il faut drainer l'hématome le plus vite possible

1) Les Examens a demander :
Groupage, rhésus, FNS, Ionogramme, fonction rénale et hépatique, Dosage d'alcoolémie, Rx thorax, Rx des membres atteints, Echo abdominale, Scanner cérébral.

2)Le scanner montre :
une image hyperdense biconvexe pariétale gauche qui traduit un hématome extra-durale
..........Présence de signes de compression sur le ventricule latérale gauche avec un début d'engagement sous falcoriel
..........Présence d'ecchymose sous cutané pariétale post traumatique

3)Cette présentation est atypique par sa localisation qui est pariétale et non étendue a tout l’hémisphère

4) Le 1er Diagnostic a évoquer : est l'hématome extradurale qui est la conséquence d'une rupture d'une artère méningé

5)Le TRT est bien sur chirurgicale avec l'évacuation de l'hématome

6)Le geste consiste : a faire un trou dans le crane et puisque le sang est sous l'os directement on l'évacue par aspiration
............On réalise un Scanner de contrôle pour vérifier la position des lobes cérébrale (disparition des signes d'engagements)

salam mercii les amis pour votre participation active
_ Quels examens paracliniques demandez vous initialement ?
- En extrême urgence:
* TDM cérébral sans injection de produit de contraste
* Bilan pré-opératoire : NFS, groupe, RAI, iono, urée, créatininémie
* Radio de thorax et de bassin
* Radios de rachis (non compté)
* TDM ou écho abdominale (non compté)
0 si autre examen

_interprétation:
* collection extra-parenchymateuse
* spontanément hyperdense
* pariétale gauche
* en forme de lentille bi-convexe
* avec effet de masse sur la ligne médiane
* hématome extra-dural pariétal gauche

_En quoi cette présentation clinique est-elle atypique ? Quel aurait été le diagnostic à évoquer en première intention ?
- Tableau de souffrance axiale sans intervalle libre
* Contusion du tronc cérébral

_Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
* Transfert en extrême urgence au bloc opératoire, après s'être assuré de la stabilité des fonctions vitales
* Pour évacuation chirurgicale de l'hématome
* 0 si autre réponse

_ les principes de ce geste:
* Scalp arciforme centré sur l'hématome, volet crânien en regard
* Aspiration de l'hématome, hémostase
* Suspension de la dure-mère
* Fermeture sur un drain aspiratif

salam
2) Les autres clichés du bilan radiologique initial sont représentés ci-dessous. Interprétez les. Demandez vous d'autres examens ? Lesquels ?
voici les images [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]
à vos claviers les amis

salam voici les images directement [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam est ce que c clair

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Is it better like this [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam j'ai voulu le faire comme çà mais khft ikounou de mauvaise qualité mais c excellent Dr ISLAM merci pour le coup de main j'attend votre interprétation

-Je vois Une Entorse vertébrale bénigne C5-C6 avec une blessure du cou
-Fracture Tassement vertébrale du L1
-Et une Fracture de l'extrémité inférieure du raduis Type Poteau-colles
-Il me semble qu'il y a une luxation du pouce ou une fracture dans le scaph mais je ne suis pas sur [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam en fait c Pouteau-colles et non poteau-colles fa9at li l2ifada

hahahhahaha, Ok c'était un laspus [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam by the way vous n'avez répondu qu'à la moitié de la question

Je demande un Scanner Du rachis Pour étudier bien les lésions osseuse +/- IRM pour voir l'intégrité de la moelle

salam avant de poster la réponse type on va attendre les autres génies si cela ne vous dérange pas Dr ISLAM

ça ne me dérange pas je veux bien voire ce que Foued va répondre [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

traumato [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
le premier cliché du rachis cervical profil montre une entorse de la C4-C5 qu'on doit demander une IRM+++(pour dire c bénigne ou grave!)
le second du rachis lombaire face et profil on voit un tassement de la L1
le dernier umm une fracture de l'extrémité infetieur du radius avec déplacement en arrière donc pouteau colles (fracture du cubitus associée??[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )

je demande une IRM +++ du rachis pour un bilan préthérapeutique et pronostique (atteinte de la moelle qui a causé l'hémiplégie??) et pour les parties molles aussi surtt les ligaments (d'après la radio je pense c grave)

salam merci les amis pour votre participation active comme d'hab
voici la réponse:
- Cliché de profil de rachis cervical : charnière cervico-dorsale non vue
donc compléter par une nouvelle radiographie de profil en dégageant les épaules ou un TDM
0 si oubli
- Cliché de rachis lombaire haut : fracture de L1 avec enfoncement du plateau supérieur et discret recul du mur postérieur
A Compléter par un TDM centré sur L1 pour préciser l'atteinte du mur et de l'arc postérieur et l'atteinte d'autres segments rachidiens
- Cliché de face et de profil du poignet droit : fracture de l'extrémité inférieure du radius
* Déplacement postérieur,
* déformation en dos de fourchette,
* horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne,
* fracture extra-articulaire
donc Fracture de type Pouteau Colles
0 si autre examen prescrit

salam
3) Quels sont les temps importants de l'examen clinique d'un traumatisé du rachis ?
à vos clavier les amis

grrrr donc on a eu 0 moi et Foued, mais non j'ai demandé directement un Scanner du rachis ...ça permet d'apprendre

salam hanya Dr ISLAM ne vous infligé pas çà rak vous êtes le meilleur as usual

-L'immobilisation du rachis du malade +++
-L'évaluation de la conscience
-L'examen neurologique : déficit moteur ou sensitif des membres
-le diagnostic d'un choc spinal +++ ou d'une compression de moelle ====> Imagerie en urgence +++

........... bonjour, je commence par ici, les principaux étapes sont:

+++ interrogatoire : on recherche les circonstances de l'accident.
+++ examen clinique attentif ( sans mobilisation avec alignement tête -cou-tronc ):
......... tension artérielle ( collapsus )
........ douleur : rachidien, radiculaire.
......... examen neurologique des membres( motricité, sensibilité,.
......... un TR ( tonus du sphincter)
........ rechercher une globe vésicale ( vessie neurogene )
......... une respiration paradoxale probable.

- interrogatoire
- inspection
- palpation du rachis sans mobilisation en introduit la main seulement doucement sous le rachis du patient
- mais le plus imoportt est de demander un scan si recherche de lésion osseuse et IRM si lésion des parties molles [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] c'est ce que j'ai gardé en traumato

- mais le plus imoportt est de demander un scan si recherche de lésion osseuse et IRM si lésion des parties molles c'est ce que j'ai gardé en traumato

HAhahahahahaah

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] koi islam

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] en tt cas c toi le génie donc c normal de dire ça .. nn c très bien dit d'un expert

salam vos discussions entre vous Dr ISLAM et foued-neuro m'amusent tjrs keep the good work

salam voici la réponse les amis
- Interrogatoire : circonstances de l'accident (hauteur de chute, traumatisme à haute énergie, port de la ceinture)
- Examen clinique réalisé en respectant l'alignement tête - cou - tronc
* Douleur spontanée au niveau de l'axe rachidien, point douloureux à la palpation des reliefs osseux (syndrome rachidien)
* Douleur radiculaire, recherche d'un déficit moteur, sensitif, aréflexie dans un territoire radiculaire (syndrome lésionnel)
* Examen des 4 membres (déficit moteur, sensitif, aréflexie, signes d'irritation pyramidale) - (syndrome sous-lésionnel)
* Recherche d'un globe urinaire, étude de la sensibilité périnéale, TR (syndrome sous-lésionnel)
* Recherche du retentissement sur les fonctions vitales : respiration (paradoxale, balancement thoraco-abdominal), tension (collapsus, parfois sans tachycardie réflexe si lésion médullaire cervicale haute)
NB : Chez un patient traumatisé non consient, bilan radio rachidien complet systématique

salam
4) Quelle prise en charge proposez vous pour la lésion du poignet droit ?
à vos claviers les génies

Je considere l'oublie du TR comme 0 a la question [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ....

Pour la fracture type Pouteau colles le TRT est orthopédique ====> réduction par manoeuvre externe :

-Traction sur l'axe du membre

-Flexion du poignet

- En fin Adduction

.......Bien sur la réduction se realise avec un aide qui immobilise le membre du malade en la maintenant au niveau du coude

.......Pas d'anésthésie, on fait ensuite un platre BABP avec le poignet en légère adduction pendant 4 semaines je pense

.............. comme on est devant un sujet jeune , je propose un traitement chirurgicale pour la fracture déplacée du poignet :

1- réduction de déplacement postérieur.
2- ostéosynthèse par embrochage.
3- immobilisation ( plâtre anté-brachio-palmaire ) pendant 6 semaines.
4- contrôle et surveillance clinique et radiologique (...éviter un déplacement secondaire )
5- ablation des broches après la période d'immobilisation.
6- rééducation fonctionnelle adéquate.

....................[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

talalamed a écrit:Je considere l'oublie du TR comme 0 a la question [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ....

.......... je suis d'accord avec vous Islam.... [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

salam impécable Dr nasreddine , vous avez essayé Dr ISLAM je vous en remercie
voici la réponse
- Fracture déplacée, sujet jeune : prise en charge chirurgicale
* Réduction anatomique sous contrôle scopique
* Stabilisation du foyer de fracture / ostéosynthèse interne
* par embrochage intra-focal selon la technique de Kapandji le plus souvent (nc)
- Manchette plâtrée (plâtre antébrachiopalmaire 6 semaines
- Surveillance clinique sous plâtre, recherche d'un syndrome des loges, surélévation du membre supérieur
- Avec contrôle radio-clinique à J1, J2, J8, J15, J21, J28, J45 (recherche déplacement secondaire)
- Ablation des broches à 6 semaines, rééducation, reprise du sport à 8 semaines

salam voici le dernière question de ce cas clinique courage les amis
5) Vous êtes par ailleurs réquisitionné par les forces de l'ordre pour réalisation d'un prélèvement pour contrôle de son alcoolémie. Quelle est la procédure qui doit être respectée ? Quels sont les seuils de positivité pour constitution d'une infraction ? d'un délit ?
à vos clavier les amis je vous attend

...Permettez moi de poser une petite question Fansy [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] , est ce que le TRT Orthopédique que j'ai écrit ci-dessus est juste? et quelle est l'indication de ce TRT, c'est l'adulte ou l’âgé ?

salam oui oui bien sur Dr ISLAM on est là pour apprendre en fait une fracture type Pouteau-colles déplacée et c'est le cas dans ce cas clinique est une indication d'un TTT chirurgical quand elle est peu déplacée on peut opter pour un TTT orthopédique avec un risque de déplacement secondaire et consolidation vicieuse mais l'indication d'un TTT orthopédique est une fracture stable non déplacée, il est également indiqué chez le sujet âgé vu que le traumatisme est assez minime alors que chez le sujet jeune la majorité des fractures souvent instables.

Mais dans la fracture type pouteau colles il y a tjr un déplacement postérieur non ?....Donc Si oui le TRT est fontion du degré de déplacement [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...Sinon je dois réviser un peu les fractures de l'extrimité inferieure de l'avant bras [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]...

salam de manière plus simple
- fractures extra-articulaires non déplacées ou engrénées chez le sujt âgé :
pas de réduction et immobilisation par manchette plâtrée pour 3 à 4 semaines
- fractures extra-articulaires à déplacement postérieur (type Pouteau-Colles):
* réduites et stables : traitement orthopédique
* insuffisamment réduites, instables ou avec déplacement secondaire : embrochage
selon Kapandji

salam en ce qui concerne le TTT orthopédique il doit être fait en urgence sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.
- traction pour supprimer l’impaction, puis pression dorsale et inclinaison cubitale pour corriger le déplacement
- plâtre brachio-antébrachio-palmaire en légère flexion palmaire et inclinaison cubitale, pouce et doigts libres. Il sera relayé à la troisième semaine par une manchette plâtrée pour 3 semaines supplémentaires.
puis faire bien sur une radiographie de contrôle après réduction qui doit montrer l’orientation retrouvée de la surface articulaire, de face et de profil et l’alignement des corticales.
j'espère que j'ai répondu à votre question Dr ISLAM

fansymimi a écrit:salam de manière plus simple
- fractures extra-articulaires non déplacées ou engrénées chez le sujt âgé :
pas de réduction et immobilisation par manchette plâtrée pour 3 à 4 semaines
- fractures extra-articulaires à déplacement postérieur (type Pouteau-Colles):
* réduites et stables : traitement orthopédique
* insuffisamment réduites, instables ou avec déplacement secondaire : embrochage
selon Kapandji

Donc si je comprends bien on essaye dans tout les cas (pouteau colles) une réduction si elle est insuffisante ===> Chirurgie
Corrigez moi Fansy SVP si je ne suis pas dans la bonne voie ....J'espère que Nasreddine intervient la [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]..

salam en fait la réduction anatomique est toujours de mise mais quand elle est impossible ou instable c'est une indication à la chirurgie

salam au début on tente une réduction sur table orthopédique si c stable on maintient par un plâtre BABP si la fracture est irréductible ou si la réduction est instable on opte pour une réduction anatomique par moyens d'ostéosynthèse stable et solide (broches...)

.......... bonjour, il faut distinguer deux types de fractures : stable et non stable.
........... les critères de stabilité varient d'un auteur a l'autre mais il faut retenir que les principaux sont:
1- fracture non déplacée.
2- fracture avec un simple trait ( non complexe ).
3- si il ya un déplacement doit être minime.( infra clinique ) avec un raccourcissement faible ( - de 2 mm ) et une pente de profil neutre ou - de 10° par apport au coté contro-latéral.

......... donc Islam si vous êtes sure de l'un de ces critères, vous pouvez tenter un TRT orthopédique avec une simple réduction et immobilisation avec une surveillance adéquate.......si non vous prenez pas le risque et le TRT chirurgicale reste le bon choix surtout devant un sujet jeune ( raison en plus )

........... devant un sujet âgé , le protocole se change selon le praticien, mais le TRT chirurgical reste la dernière solution contrairement au sujet jeune ou le TRT chirurgicale a une grande place.......

........... de toute façon Islam , il reste une réponse pratique mais comme j'ai dit ça varie selon les auteurs.... merci

salam merci bcp pour votre passage Dr nasreddine c un vrai plus pour mon cas clinique soooo happy

salut les artistes
j'ajoute qu'actuellement ces fractures sont traitées chirurgicalement :reduction +stabilisation par brochage de préference brochage intrafocal de Kapandji car il nécessite pas d'immobilisation en post et par conséquent la rééducation est plus précoce.

merci bcp les doc [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]