otite aigue

traitement bien détailé des otites aigues chez l'enfant et adultes???

Traitement

L’OMA est habituellement d’origine bactérienne, au moins aux stades de collection et de perforation spontanée.

Les traitements médicaux:

- L’objectif du traitement est d’obtenir la guérison en évitant les complications mastoïdiennes et méningo-encéphaliques.

- Le choix de l’antibiothérapie probabiliste doit se fonder sur la recherche de corrélations bactério-cliniques et sur la reconnaissance de facteurs de risque vis à vis d’un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.

- La durée de prescription de l’OMA est empiriquement fixée à 8-10 jours avec une évaluation de l’enfant entre la 48ème et 72ème heure.

*Si tout va bien, le traitement sera poursuivi.
*Si l’on se trouve en situation d’échec clinique (persistance d’un bombement tympanique ou survenue d’une perforation spontanée avec otorrhée purulente +/- associée à une dégradation de l’état général), il faut réévaluer le traitement, à partir d’un prélèvement à visée bactériologique, soit par aspiration de l’otorrhée, soit en pratiquant une paracentèse (indications).
*Si le contexte est évocateur de l’implication d’un pneumocoque de sensibilité diminuée et que l’on préfère ne pas attendre les résultats de laboratoire, deux attitudes sont possibles : soit l’amoxicilline (150 mg/kg/j en trois prises), soit le ceftriaxone (50mg/kg/j pendant trois jours par voie IM) ou le céfotaxime (100mg/kg/j par voie IV).

Les traitements chirurgicaux

L’adénoïdectomie a une efficacité qui est liée tant au volume des végétations adénoïdes, qu’à la suppression du réservoir bactérien qu’elles constituent. En cas d’échec de toutes ces mesures (plus de 4 à 5 épisodes d’OMA par an), la mise en place d’un aérateur trans tympanique doit être proposée.

Le traitement préventif des otites récidivantes:

Il justifie la prise en compte des facteurs favorisants et de risque:
*des mesures d’hygiène avec en premier lieu le lavage des fosses nasales au sérum physiologique et l'emploi du mouche bébé en attendant l’apprentissage d’un mouchage efficace, et la prise de conscience des parents d’un tabagisme passif ;
*le retrait de la crèche, s’il est possible, est souvent bénéfique.
*la complémentation en fer doit être envisagée, si l’hémoglobine est inférieure à 12g et si la ferritine est inférieure à 40 mg/ml.
*la vaccination anti-Haemophilus permet de diminuer l’incidence de l’OMA au cours des épidémies hivernales.

A- Traitement

Les buts du traitement sont les suivants:
- Contrôle de la douleur
- Eradication de l'infection
- Prévention des complications

2.1. Traitement symptomatique
- Analgésiques Le paracétamol ou l'ibuprofène peuvent être utilisés pour contrôler la douleur
- Gouttes otiques Pas d'indication dans l'OMA! Risque d'allergie et d'ototoxocité (en cas de perforation tympanique)
- Décongestionnants Pas d'efficacité démontrée, aussi bien par voie nasale que par voie orale (de plus le risque de toxicité lors de la prise orale de décongestionnants chez les enfant est non négligeable)

2.2. Traitement antibiotique

A. Une antibiothérapie est-elle indiquée en cas d'OMA?
Recommandations du groupe belge de consensus sur l'usage des antibiotiques dans l'OMA

1. OMA chez un enfant de moins de 6 mois:
- L'antibiothérapie sera toujours initiée et l'évolution clinique surveillée. Cette attitude est controversée car il n'y a pas dans la littérature de données solides pour la justifier (il n'y a d'ailleurs pas eu de consensus dans le jury belge pour recommander une telle attitude)

2. OMA chez un enfant de plus de 6 mois:
- Un traitement antibiotique ne s'indique pas d'emblée. Lors d'une première consultation pour OMA, il y a lieu d'expliquer aux parents que l'OMA évolue vers une guérison spontanée dans la grande majorité des cas et qu'il faut suivre l'évolution clinique (douleur, fièvre, malaise)
- Un traitement antibiotique sera débuté en cas de détérioration clinique après 48h*. La durée de traitement sera de 5 jours (10 jours si enfant de moins de 2 ans**, otite perforée, otite récidivante)
- Un traitement antibiotique plus précoce peut se discuter en cas de répercussion importante sur l'état général, surtout chez les très jeunes enfants

3. OMA chez l'adulte:
- Il est impossible de se prononcer quant à l'efficacité des antibiotiques sur l'évolution clinique de cette affection, car il n'y a pas dans la littérature d'essais cliniques contrôlés randomisés incluant des adultes.
- Les germes en cause étant similaires à ceux retrouvés chez l'enfant, il semble rationnel de proposer la même attitude que chez le grand enfant.
* Chez les enfants de 6 mois à 2 ans, certains experts conseillent l'instauration d'une antibiothérapie après 24h si pas d'amélioration (plutôt que 48h chez les enfants de plus de 2 ans).
La prescription différée est un outil utile pour la mise en place de cette approche thérapeutique. La rédaction d'une prescription avec administration de l'antibiotique dans des conditions bien précises permet d'éviter une nouvelle consultation si celle-ci n'est pas nécessaire.
Une antibiothérapie est également conseillée chez les patients à risque plus élevé de complications, tels que les patients atteints de syndrome de Down, avec malformation vélopalatine, dépression immunitaire.
** Préconisé par certains experts en raison d'un taux d'échec de traitement plus élevé chez les jeunes enfants


Résumé des preuves cliniques concernant l'utilité des antibiotiques dans l'OMA
(repris du document belge rédigé par le groupe de consensus, octobre 2000)

Utilité des antibiotiques chez les enfants
- Chez les enfants < 2 ans, les antibiotiques n'ont pas d'effet sur l'amélioration symptomatique endéans les 7 jours qui suivent le début du traitement, ni sur la durée de l'otalgie.
- Chez les enfants de 2 mois à 15 ans, les antibiotiques n'ont pas d'effet sur la durée et l'intensité de l'otalgie après 24h d'usage. Un effet sur l'otalgie peut être constaté entre les jours 2 et 7, mais seulement 15% des enfants présentent encore une otalgie entre les jours 2 et 7
- A ce jour aucune étude ni méta-analyse n'a démontré l'efficacité d'une antibiothérapie sur les complications (hypoacousie, méningites, mastoïdites et autres). La puissance des études réalisée à ce jour est insuffisante pour permettre une conclusion formelle.
- Les antibiotiques n'ont pas d'effet sur la prévention de la rechute.
- En dehors des otites perforées et des enfants < 2 ans, un traitement de 5 jours semble aussi efficace que 10 jours.

Utilité des antibiotiques chez les adultes
De par l'absence d'essais cliniques contrôlés randomisés incluant des adultes, il est impossible de se prononcer quant à l'efficacité des antibiotiques sur l'évolution clinique de l'OMA. Les germes en cause sont similaires à ceux rencontrés chez les enfants.

B. Lorsqu'une antibiothérapie est indiquée, quels sont les antibiotiques de choix?

Pour un rappel concernant les considérations générales relatives à l'instauration d'une antibiothérapie, voir le chapitre "Approche systématique dans la décision de l'antibiothérapie" en pharmacothérapie générale (lien).

L'antibiotique choisi devrait couvrir les pathogènes les plus fréquents, à savoir S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis. Pour rappel, la production de beta-lactamases par H. influenzae est stable en Belgique, et est observée chez environ 16% des souches. M. catarrhalis est producteur de beta-lactamases dans plus de 85% des cas. Des données relatives à la résistance au S. pneumoniae peuvent être consultées sur une autre page de ce site (lien).
Le pouvoir de diffusion au niveau du site infectieux est également un facteur important. L'amoxicilline et le céfuroxime diffusent très bien dans l'oreille moyenne.
1er choix Amoxicilline - 50 mg/kg/jour en 3 doses
- 80 mg/kg/jour chez les enfants à risque de pneumocoque résistant à la pénicilline (enfants fréquentant une crèche - enfants de moins de 2 ans - enfant ayant reçu des antibiotiques dans les 3 mois précédent l'OMA)
2e choix Cefuroxime axetil - 30 mg/kg/jour en 2 prises
- 50 mg/kg/jour chez les enfants à risque de pneumocoque résistant à la pénicilline
Amoxiclav - 30-40 mg/kg/jour en 3 prises
- Chez les enfants à risque de pneumocoque résistant à la pénicilline, l'administration de doses plus élevées (80 mg/kg/jour)est associée à un problème de tolérance gastro-intestinale; il est conseillé dans ces cas d'associer à la posologie classique d'amoxiclav de l'amoxicilline seule à 40-50 mg/kg
Si allergie à la pénicilline Macrolide (clarithromycine ou azithromycine) - Clarithromycine 15mg/kg/jour en 2 prises
- Azithromycine 10mg/kg/jour en 1 prise
Il faut cependant être attentif au taux élevé de résistance du S. pneumoniae aux macrolides (lien)

Le traitement antibiotique a échoué? Evaluer les causes d'échec du traitement antibiotique (lien)


2.3. Traitement chirurgical

La paracentèse est indiquée dans les cas suivants: persistance d'une douleur intense malgré le traitement médical; OMA compliquée; OMA chez le nourrisson de moins de 3 mois; persistance de l'OMA malgré le traitement; OMA récidivante.

L'adénoïdectomie est indiquée en cas d'hypertrophie adénoïdienne obstructive, et en cas de surinfection chronique du tissu adénoïdien.

La pose d'aérateurs transtympaniques (ATT) a pour but de pallier la dysfonction tubaire en permettant une ventilation normale et prolongée de l'oreille moyenne. Elle est préconisée en cas d'OMA récidivantes (> 3 otites en 6 mois) et en cas d'OSM symptomatique de plus de 3 mois avec hypoacousie supérieure à 30 décibels. L'ATT s'expulse spontanément après 3 à 12 mois.
[u]