les objectifs chez le sujets âgé diabétique et hypertendu

les objectifs chez le sujets âgé diabétique et hypertendu.

Objectifs glycémiques au long cours:

Patient âgé diabétique
en « bonne santé »
Glycémie à jeun
entre 0,90 et 1,26 g/l
HbA1c entre 6,5 et 7,5 %

Patient âgé diabétique
« fragile »
Glycémie à jeun
entre 1,26 et 1,60 g/l
HbA1c entre 7,5 et 8,5 %

Ce qu’il faut retenir en pratique

- La prise en charge des diabétiques âgés nécessite
de fixer des objectifs adaptés à chaque malade.
- Les objectifs glycémiques diffèrent selon que
le diabétique âgé est « en bonne santé apparente »
ou « fragile ».

Hypoglycémies

Ce qu’il faut retenir en pratique

- Les hypoglycémies (glycémie inférieure à 0,60 g/l)
sont plus fréquentes chez les diabétiques âgés en
raison de la coexistence fréquente de plusieurs facteurs
favorisants.
- Les hypoglycémies modérées peuvent passer inaper-çues, a fortiori en cas de troubles cognitifs préexistants,
car elles sont plus souvent pauci-symptomatiques,
voire asymptomatiques, et de survenue nocturne et
elles peuvent conduire à de sévères complications.
- Les risques d’hypoglycémie sont plus importants chez
les insulino-traités mais les hypoglycémies peuvent être
plus prolongées sous sulfamides hypoglycémiants
(sulfonylurées).
- L’éducation du malade et de son entourage, ainsi
que les contrôles des glycémies capillaires et de l’état
nutritionnel, sont fondamentaux pour la prévention.

Hyperosmolarité

Ce qu’il faut retenir en pratique

- L’hyperosmolarité est une complication métabolique
aiguë redoutable chez les diabétiques âgés de type 2.
- Les malades à risque sont tout particulièrement les
personnes démentes, polypathologiques, dépendants
et avec des troubles digestifs.
- La sémiologie clinique associe notamment troubles
neurologiques et déshydratation globale sans cétose.
- Le traitement associe réhydratation intraveineuse
importante, insulinothérapie et prise en charge du
facteur favorisant.

Hypertension artérielle

Ce qu’il faut retenir en pratique

- l’HTA est un facteur majeur de risque cardiovasculaire et d’aggravation de la
microangiopathie insuffisamment pris en charge.
- Le bénéfice du traitement antihypertenseur sur les évènements cardiovasculaires
majeurs et sur l’insuffisance cardiaque est important.
- Un traitement antihypertenseur doit être instauré dès que la PA excède
140/80 mmHg, voire 130/80 mmHg, avec un objectif tensionnel adapté au contexte
(fragilité, polypathologie).
- Le choix de la monothérapie initiale dépend notamment des pathologies associées
et du risque d’hypotension orthostatique.

Dyslipidémies

Ce qu’il faut retenir en pratique

- La prise en charge des dyslipidémies du diabétique âgé s’envisage dans un contexte
de haut risque cardiovasculaire pourtant insuffisamment évalué.
- Avec le vieillissement, le lien entre le HDLc bas et la mortalité cardiovasculaire
demeure, alors que la valeur pronostique du LDLc diminue.
- Trois études récentes ont précisé le bénéfice d’un traitement par statine chez les
sujets âgés hypercholestérolémiques jusqu’à 75 à 82 ans, en prévention primaire
ou secondaire.
- Les recommandations françaises sur la prise en charge de l’hypercholestérolmémie
concernent aussi les diabétiques âgés, mais jusqu’à 80 ans seulement en prévention
primaire.

Complications ophtalmologiques

Ce qu’il faut retenir en pratique

- La rétinopathie diabétique est fréquente et très
souvent associée à d’autres pathologies oculaires,
majorant ainsi la perte d’autonomie.
- Sa complication la plus fréquente est l’œdème
maculaire.
- Un examen ophtalmologique annuel est souhaitable.
- L’ophtalmologiste doit être informé de l’existence de
troubles cognitifs et de la totalité des médicaments
pris : la présence de l’aidant est indispensable.

Néphropathie

Ce qu’il faut retenir en pratique

- Le dosage annuel de la microalbuminurie, ou de la
protéinurie, et de la créatininémie est nécessaire et
les résultats doivent être interprétés en fonction de
certaines co-morbidités (HTA).
- L’atteinte rénale doit être prise en charge dès le stade
de la microalbuminurie par des mesures diététiques
et médicamenteuses.
- À partir d’une clairance de la créatinine inférieure
à 60 ml/mn/m
2
, une adaptation du traitement antidiabé-tique est nécessaire.
- Au stade d’insuffisance rénale terminale, l’âge
lui-même n’est pas une contre-indication à la dialyse,
mais les co-morbidités peuvent en modifier l’indication
et la modalité.

Insuffisance coronarienne

Ce qu’il faut retenir en pratique

- L’insuffisance coronarienne est très fréquente et grave, mais son diagnostic est
souvent retardé par une symptomatologie clinique souvent atténuée.
- Les mesures de dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse doivent être
adaptées aux possibilités de réalisation pratique et aux conséquences thérapeutiques
réellement envisageables (qui sont limitées en cas de fragilité et/ou de grand âge).
- Chez les diabétiques âgés de moins de 80 ans et en bonne santé apparente, la prise
en charge de l’insuffisance coronarienne (traitement des accidents aigus, préventions
primaire et secondaire) est identique à celle recommandée pour les sujets plus jeunes.
- Le traitement du syndrome coronarien aigu exprime quelques spécificités :
instauration d’une insulinothérapie (correction rapide de l’hyperglycémie) et
surveillance accrue des médicaments à action hypotensive et des médicaments
anti-thrombotiques (risque hémorragique accru).

Insuffisance cardiaque

Ce qu’il faut retenir en pratique

- Le diabète et le vieillissement ont une action
délétère conjuguée sur la fonction cardiaque, notamment
diastolique.
- La démarche diagnostique de l’insuffisance cardiaque
chronique doit être identique à celle des sujets plus
jeunes, avec notamment la réalisation systématique
d’une échographie.
- Les recommandations thérapeutiques sur l’insuffisance
cardiaque restent valables chez les diabétiques âgés ;
- Les seules spécificités sont la pondération du régime
désodé au long cours et l’adaptation de la posologie
des médicaments et de leur surveillance aux risques
iatrogènes accrus.
- L’insulinothérapie devient très souvent préférable
aux antidiabétiques oraux et les glitazones sont formellement contre-indiquées.