International Stroke Conference 2013 : les faits marquants !

Parmi les faits marquants de ce congrès 2013 :

• Aucun bénéfice avec un traitement endovasculaire après thrombolyse (IMS-III)

• Une absence de supériorité du traitement endovasculaire comparé au t-PA (SYNTHESIS Expansion)

• Une innovation chirurgicale peu invasive prometteuse dans le traitement des hémorragies intracérébrales (MISTIE)

• Des résultats négatifs dans l'essai RESCUE MR

• Une hausse du risque d'AVC associée au régime alimentaire du Sud des États-Unis



• De nouvelles données de l'étude SPS3 sur la réduction de  la PA en prévention secondaire de l'AVC

IMS-III: Aucun bénéfice avec le traitement endovasculaire après thrombolyse

Les résultats de l'essai Interventional Management of Stroke III (IMS-III)  montrent qu'un traitement endovasculaire après une thrombolyse en intraveineuse n'apporte pas de bénéfice par rapport à une thrombolyse seule dans la prise en charge d'un AVC ischémique modéré à grave. Dans l'ensemble, il n'y avait pas de différence en termes de sécurité, y compris pour les taux d'hémorragie et de mortalité, entre la thérapie combinée et le traitement standard par t-PA en intraveineuse, a indiqué le principal auteur de l'étude, le Dr Joseph P. Broderick (Université de Cincinnati, É.-U.). Cependant, il n'y avait pas « de signes d'efficacité ou d'amélioration des résultats fonctionnels », a-t-il indiqué, aucune différence significative sur le critère primaire d'efficacité n'ayant été observée.

SYNTHESIS Expansion : absence de supériorité du traitement endovasculaire par rapport à une t-PA en intraveineuse

Une revascularisation par voie endovasculaire n'est pas plus bénéfique qu'une thrombolyse par voie intraveineuse dans le traitement de l'AVC ischémique aigu, selon les résultats de l'essai SYNTHESIS Expansion, présentés lors du congrès et publiés en parallèle dans le New England Journal of Medicine. Les patients ont été randomisés entre l'une ou l'autre des stratégies. Trois mois après le traitement, il n'y avait aucune différence entre les deux groupes en considérant le critère principal de survie sans incapacité. « Nous pouvons donc en conclure qu'une thrombolyse intraveineuse par activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) doit rester le traitement de première ligne », a déclaré l'auteur principal de l'essai, le Dr  Alfonso Ciccone (Unité neuro-vasculaire de l'hôpital Niguarda Ca'Granda de Milan, Italie).



MISTIE : la chirurgie mini-invasive avec thrombolyse prometteuse dans le traitement des ACV hémorragiques 

Selon des résultats de phase II d'un suivi de patients traités pour une hémorragie intracérébrale, la nouvelle procédure chirurgicale consistant à injecter le t-PA directement dans le caillot avant aspiration endoscopique continue de montrer, à un an, un bénéfice en termes de récupération fonctionnelle et de réduction du temps d'hospitalisation. Le Dr Daniel F. Hanley (École de médecine John Hopkins, Baltimore, É.-U.) a présenté les données à 365 jours de l'essai MISTIE (Minimally Invasive Surgery Plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation). « Ces résultats sont très encourageants », assure le Dr Hanley. « Nous pensons être sur le point d'obtenir un traitement pour ce qui était jusqu'à présent une maladie incurable ».


MR RESCUE : pas de bénéfice avec le traitement endovasculaire après sélection par imagerie

Les résultats définitifs de l'essai MR RESCUE sur l'extraction de caillots et la recanalisation par embolie mécanique se sont avérés négatifs. L'essai a conclu que l'identification d'un profil de pénombre favorable par imagerie ne permettait pas de sélectionner les patients atteints d'AVC pouvant bénéficier de manière préférentielle d'un traitement endovasculaire dans les huit heures après apparition des symptômes. Le traitement endovasculaire n'apparaît pas supérieur aux traitements médicaux standards chez ces patients. Chelsea Kidwell, directeur du centre neuro-vasculaire de l'Université Georgetown, à Washington, a présenté les résultats à l'occasion de leur publication dans le New England Journal of Medicine.



Le régime alimentaire du Sud des États-Unis associé à une hausse du risque d'AVC

Selon de nouvelles données de l'étude REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke), le régime alimentaire traditionnel du Sud des États-Unis, composé d'aliments gras, frits, salés et sucrés, pourrait expliquer pourquoi les habitants de cette région ont un risque d'AVC plus élevé comparativement au reste du pays, ce qui vaut à cette zone géographique le nom de « stroke belt » (littéralement « ceinture d'AVC »). Le Dr Brian Silver (Hôpital de Rhode Island, Providence, É.-U.), qui n'était pas impliqué dans l'étude, a félicité les auteurs « pour avoir su analyser en détail les effets de l'alimentation sur le risque d'AVC ». Cela montre qu'«  il ne s'agit pas seulement d'accuser nos gènes, il faut également faire un effort pour corriger notre alimentation ».

SPS3 : une pression artérielle inférieure à 130 mm Hg réduit le risque de récidive d'AVC

Selon les résultats de l'étude SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes), abaisser la pression artérielle systolique sous 130 mm Hg peut réduire le risque de développer un second AVC de près de 20 %. « Même si ce n'est pas extrêmement significatif, nous savons désormais avec cette étude, et c'est plutôt rassurant, que nous pouvons aider les patients en recherchant une PA inférieure à 130 mm Hg », a déclaré le Dr Oscar Benavente, Directeur de recherche sur les pathologies neurovasculaires à l'Université de Colombie-Britannique, à Vancouver (Canada). Toutefois, la question de savoir « jusqu'à quelle valeur la pression artérielle peut être abaissée » pour obtenir un bénéfice est restée sans réponse, a-t-il ajouté.



CHANCE: la combinaison aspirine et clopidogrel supérieure à l'aspirine seule en prévention secondaire

Selon les résultats de l'essai CHANCE (Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events), un traitement de courte durée combinant aspirine et clopidogrel, administré juste après un accident ischémique transitoire ou un AVC mineur, est supérieur à l'aspirine seule pour réduire le risque de récidive, sans que ne soit augmenté le risque de complications hémorragiques. L'essai ayant été mené exclusivement en Chine, les neurologues américains se montrent prudents avant d'envisager une application, malgré les bénéfices espérés. « Je pense qu'il serait plus sage d'attendre un essai de confirmation réalisé en dehors de Chine », a déclaré le co-auteur principal de l'étude, le Dr S. Clairbone Johnston, du service neuro-vasculaire de l'Université de Californie, à San Francisco.



IMS-III réaffirme l'importance du délai de reperfusion

Une sous-analyse de l'essai IMS-III (Interventional Management of Stroke), présentée lors du congrès, a confirmé à nouveau l'importance du délai de reperfusion pour espérer une bonne récupération après un AVC, même à l'ère du traitement endovasculaire. Elle a révélé que la probabilité de bien récupérer après un AVC est réduite,  toutes les trente minutes, de près de 10 % avant reperfusion angiographique.  « D'un point de vue global, nous devons mettre l'accent sur la rapidité de la prise en charge, autant pour les soins cliniques, que pour nos prochains essais consacrés aux traitements de reperfusion », a souligné l'auteur principal de l'analyse, le Dr Pooja Khatri, de l'Université de Cincinnati (É.-U.).



RECON : le pontage EC-IC non bénéfique sur l'état cognitif

Selon l'étude RECON (Randomized Evaluation of Carotid Occlusion and Neurocognition), une intervention chirurgicale de pontage artériel extracrânien-intracrânien (EC-IC) n'apporte pas de bénéfice dans la préservation ou l'amélioration des fonctions cognitives, comparée au meilleur traitement médical seul, chez les patients ayant développé une occlusion symptomatique de l'artère carotide et une instabilité hémodynamique de stade 2. « L'état cognitif était légèrement amélioré au-delà de deux ans, en particulier dans le bras médical, mais il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes », a indiqué le principal auteur, le Dr Randolph S. Marshall (Institut de neurologie de New York, Faculté de médecine de Columbia) lors d'une conférence de presse.


Lien entre cannabis et AVC : première étude cas-témoin

Dans une étude cas-témoin, les patients présentant un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire étaient deux fois plus nombreux à avoir consommé du cannabis par rapport au groupe contrôle.  « Le cannabis est généralement perçu comme ayant peu d'effets indésirables graves, mais cette étude suggère qu'il peut en être autrement », a conclu l'auteur principal, le Dr Alan Berber (Université d'Auckland, Nouvelle-Zélande). « Il est difficile d'exclure les effets du tabac en eux-mêmes, mais nous pouvons affirmer qu'un mode de vie incluant une consommation de cannabis semble doubler le risque d'AVC », a-t-il ajouté. Selon le Dr Larry Goldstein, Directeur du centre neuro-vasculaire Duke, à Durham (É.-U.), l'étude « soulève un point », qui devra être approfondi.

AVC cryptogénique : des taux élevés de fibrillation auriculaire non diagnostiquée

Une large étude a montré qu'une fibrillation auriculaire (FA) paroxystique avait déjà été diagnostiquée chez un patient de plus de 55 ans sur six présentant un AVC ischémique cryptogénique ou une attaque ischémique transitoire. La majorité des FA n'avait pas été traitée par anticoagulant. Le Dr David J. Gladstone (Institut de recherche Sunnybrook, Toronto, Canada) a rapporté des résultats à 30 jours de l'étude EMBRACE (Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation After a Cerebral Ischemic Event). L'étude confirme l'intérêt d'un suivi prolongé, afin d'identifier les patients qui ont développé un AVC cryptogénique pouvant bénéficier d'une anticoagulation prophylactique, assurent les chercheurs.


AVC ischémique : le traitement eptibatide/t-PA prometteur

L'eptifibatide, inhibiteur de la glycoprotéine IIb-IIIa (GP IIb-IIIa), peut être combiné en toute sécurité avec le t-PA à dose réduite dans le traitement de l'AVC ischémique aigu, selon les résultats de phase II de l'étude CLEAR-ER (Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rtPA in Acute Ischemic Stroke-Enhanced Regimen). Les signes d'efficacité étaient suffisants pour justifier le lancement d'une phase III, a indiqué lors de la conférence le Dr Opeolu Adeoye (Université de Cincinnati, É.-U.). La combinaison d'un anti-GP IIb/IIIa et d'un agent thrombolytique a été associée, chez les patients présentant un infarctus du myocarde, à une amélioration de la fonction myocardique, une hausse du taux de recanalisation et une amélioration de la résolution du segment ST, a expliqué le Dr Adeoye.  La combinaison pourrait donc s'avérer également bénéfique dans le traitement de l'AVC ischémique aigu.
L'assistance respiratoire est-elle arrêtée trop tôt dans l'ACV hémorragique ?

Selon une étude présentée lors du congrès, plus de 30 % des patients victimes d'une hémorragie intracérébrale, pour lesquels l'assistance respiratoire a été stoppée, auraient pu avoir des résultats cliniques satisfaisants si cette assistance avait été maintenue. « Les professionnels de santé expliquent en toute bonne foi aux familles que, basé sur leur expérience clinique, l'évolution du patient aurait été défavorable. Or, la prise en charge médicale actuelle ne permet pas toujours de prédire les résultats cliniques chez ces patients » a indiqué le Dr Daniel L. Tirschwell, principal auteur de l'étude, du centre médical Harborview de Seattle (États-Unis). 



Auteurs

Megan Brooks
Journaliste indépendante, Weston, CT, É.-U.

Luci Pemoni
Photographe indépendant, Portland, OR, É.-U.

Allison Shelley
Conference News Editor, Medscape Medical News, Ottawa, ON, Canada

Darbe Rotach
Medscape Senior Photo Editor, New York, NY, É.-U.

Susan Jeffrey
News Editor, Medscape Neurology, London, ON, Canada

Pauline Anderson
Journaliste indépendant, Toronto, ON, Canada

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