Dosage de la vitamine D en routine : inutile, selon la HAS

Saint-Denis, France - Ces dernières années, la vitamine D a connu un regain d'intérêt de la part du corps médical et des patients qui a conduit à une augmentation très importante du nombre des dosages de 25(OH)D et donc des coûts liés à son remboursement. A la demande de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de la Direction générale de la santé (DGS), la Haute Autorité de Santé (HAS) a revu les indications du dosage et sa conclusion est sans appel : au vu des connaissances actuelles, il n'a pas d'utilité en routine [1].
Faire face à l'augmentation des coûts du remboursement des dosages

Plus un jour sans une publication sur la relation de cause à effet entre la vitamine D et une nouvelle pathologie osseuse et non osseuse. Même si la démonstration manque parfois de preuves, et si certaines études se révèlent même négatives. Parallèlement des études épidémiologiques ont établi la carence de la population française vis-à-vis de cette hormone. De fait, « entre 2007 et 2009, le volume de ces dosages a augmenté de 250 % et il a été multiplié par 10 depuis 2005, le montant remboursable s'élevant à 52 M€. Depuis, le nombre de dosages ne cesse de progresser et en 2011, le montant remboursable s'élevait à 92 M€ » indique la HAS dans son rapport [2]. Une augmentation des coûts probablement jugée inquiétante par la CNAMTS et la DGS et qui les a conduit à interpeller la HAS pour lui faire préciser les indications exactes du dosage de 25(OH)D.
La méthode d'évaluation de la HAS s'est fondée sur une analyse critique des données identifiées de la littérature scientifique (dans les bases de données Embase et Medline, la Cochrane Library, etc) sur le recueil argumenté de 17 professionnels de santé issus de spécialités différentes réunis en un groupe de travail. Enfin, un spécialiste de la vitamine D a été auditionné à titre informationnel, « compte tenu des éléments indiqués dans sa déclaration publique qui le plaçaient en situation de conflits d'intérêts ; il ne pouvait donc pas faire partie du groupe de travail » précise la HAS.
Aucune utilité démontrée dans un grand nombre de situations cliniques

Après avoir rappelé que l'objectif de son travail n'était pas de définir les indications de la supplémentation en vitamine D mais celles du dosage de la vitamine D, la HAS conclut que « doser la vitamine D ne présente aucune utilité démontrée dans un grand nombre de situations cliniques ».
« L'analyse de la littérature et la position des experts d'un groupe de travail ne permettent pas de déterminer une utilité clinique du dosage de vitamine D » dans les situations suivantes : mortalité, chute, performance fonctionnelle, cancer colorectal, cancer du sein, cancer de la prostate, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, allergie, maladies auto-immunes, diabète de type II, maladie rénale chronique, grossesse, maladies infectieuses, performances cognitives, profil lipidique, mucoviscidose [1].
Concernant les personnes à risque de fracture, la HAS relève une étude suggérant un intérêt du dosage de la vitamine D chez les personnes âgées, mais encore trop peu étayée pour que la HAS puisse recommander le dosage systématique dans cette situation.
Les indications retenues par la HAS

A quelles indications faut-il donc réserver le dosage sanguin de la vitamine D ?

• au diagnostic de rachitisme et d'ostéomalacie,
  
• aux mentions des autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments de l'ostéoporose
  
• à certaines situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation, traitement chirurgical de l'obésité chez l'adulte.
  

Au final, la HAS recommande « la réalisation d'études de qualité sur l'utilité du dosage, dans toutes les situations pour lesquelles les données disponibles sont aujourd'hui insuffisantes pour en apporter la preuve. Dans le cas des personnes à risque de fracture, la HAS recommande des études visant notamment à confirmer l'existence d'une valeur seuil utile à la décision thérapeutique ».
Doser la vitamine D2 ou D3 ? Précisions de la HAS [2]
Compte tenu de sa régulation, le dosage de 1,25(OH)2D ne permet pas d'évaluer le statut vitaminique et le statut en vitamine D est apprécié par la mesure des concentrations sériques en 25(OH)D. La vitamine D existant sous deux formes, la vitamine D3 et la vitamine D2, l'analyse biologique doit permettre le dosage de ces deux formes de calcidiol résultantes, 25(OH)D3 et 25(OH)D2. Les techniques les plus répandues sont les méthodes dites « compétitives immunologiques » (radio-immunologie et enzymo-immunologie). Les techniques séparatives, plus longues et plus coûteuses (HPLC et spectrométrie de masse) sont réalisées dans quelques laboratoires spécialisés. La standardisation des trousses de dosage par rapport à une méthode ou un matériau de référence est en cours.
L'ensemble des membres a rempli une déclaration publique d'intérêts. Les intérêts déclarés ont été jugés compatibles avec la participation au groupe de travail.
L'ensemble des déclarations publiques d'intérêts sont disponibles sur le site Internet de la HAS.

MEDSCAPE NOV 2013