HTA résistante : la dénervation rénale reste efficace à long terme

Malgré l’utilisation de plusieurs anti-hypertenseurs à la posologie préconisée par les recommandations internationales, un nombre substantiel d’hypertensions artérielles (HTA) résistent au traitement et ne sont pas contrôlées et ce, en dépit de soins médicaux attentifs et d’une pleine compliance des patients au traitement prescrit.
La dénervation rénale représente, depuis peu, une approche nouvelle pour prendre en charge ces HTA résistantes. En effet, la dénervation rénale est suivie d’une diminution de l’activité sympathique centrale et de la concentration de norépinephrine de l’organisme et, subséquemment, d’une réduction de la pression artérielle (PA).
C’est ce qui avait conduit Krum et coll à mener l’étude ouverte Symplicity HTN-1 chez 153 patients qui gardaient, au cabinet médical, une PA systolique ≥ 160 mm Hg malgré la prise d’au moins 3 anti-hypertenseurs, dont un diurétique, prescrits à posologie optimale.
La dénervation rénale était réalisée au moyen d’un cathéter (Symplicity renal catheter dénervation, Medtronic, Santa Rosa, CA, USA) introduit dans chaque artère rénale via l’artère fémorale. Il permettait de réaliser une ablation par radiofréquence du plexus sympathique péri-rénal dont les filets nerveux sont situés dans l’adventice des artères rénales.
Un mois après l’ablation, il a été constaté une diminution significative de la PA qui s’est maintenue jusqu’à la fin de la première année de suivi.
Toute la question était de savoir si l’action bénéfique de la dénervation sympathique rénale allait persister sur un plus long terme. En effet, en théorie au moins, il était licite de craindre que les nerfs traités repoussent et redeviennent fonctionnels ou encore, que se développe un processus de contre-régulation.
C’est la raison pour laquelle il était essentiel de poursuivre le suivi de l’étude et ce sont les résultats de ce suivi à 3 ans qui font l’objet du présent rapport final.
Baisse de 32 mmHg pour la PA systolique et de 14,4 mmHg pour la PA diastolique à 3 ans
Au total, ce sont 111 patients qui ont accepté d’être suivis pendant 36 mois. A ce terme l’analyse a porté sur 88 patients (âge moyen à l’état basal : 57± 11 ans ; femmes : 37 soit 42 % ; diabète de type 2 : 25 cas soit 28 %). Dans ce groupe, la filtration glomérulaire moyenne estimée était de 85 ± 19 ml/min/1,73 m², et la PA moyenne à 175 ± 16 sur 98 ± 14 mm Hg.
A 36 mois, la PA systolique et la PA diastolique ont diminué significativement de respectivement 32,0 mmHg (intervalle de confiance [IC] 95 % : [–35,7 à −28,2]) et 14,4 mm Hg (IC 95 % : [–16,9 à –11,9]).
Des baisses de PA systolique ≥ 10 mm Hg ont été observées chez 69 % des patients à 1 mois, 81 % à 6 mois, 85 % à 12 mois, 83 % à 24 mois et 93 % à 36 mois.
Des complications sont survenues chez 4 (2,6 %) des 153 patients, à savoir dissection de l’artère rénale (1 cas), complications au niveau du creux inguinal et en rapport avec l’accès artériel fémoral (3 cas) ; toutes ont guéri sans séquelle après traitement. Par ailleurs, 8 patients (5,2 %) ont présenté des épisodes résolutifs de bradycardie liés à la procédure d’ablation mais il n’a été noté ni syncope vasovagale, ni hypotension orthostatique.
Au cours du suivi, une sténose de novo d’une artère rénale est survenue et a nécessité un stenting ; on a déploré 3 décès sans rapport avec la procédure.
En conclusion, chez les patients qui présentent une HTA résistante à un traitement médical optimal, la dénervation rénale permet d’obtenir, avec une bonne sécurité, une réduction significative et durable des chiffres de PA, la baisse tensionnelle persistant, dans 93 % des cas, au terme de la 3e année.


Dr Robert Haïat

Krum H et coll. : Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. Lancet, 2013 ; publication avancée en ligne le 7 novembre.doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)62192-3

JIM 2013

Bonsoir tout le monde ,merci pour mirage toujours dans le même thème HTA,je vous propose un cours sur HTA et protéinurie bonne lecture :


02 - HTA et microalbuminurie


Le médecin d’aujourd’hui ne mire plus lui-même les urines du patient dans le cadre de l’examen clinique. Mais il en fait prélever un échantillon et demande à un dosage de laboratoire de lui fournir des marqueurs de l’état clinique, présent (diagnostic) ou à venir (pronostic). Ainsi considère-t-il l’augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine : quelques traces sur une bandelette ordinaire de dépistage correspondent, par une méthode de quantification précise, à quelques microgrammes d’albumine par millilitre - d’où le nom de microalbumine ; il y aurait là le signe révélateur d’une maladie rénale et/ou annonciateur d’un événement cardiovasculaire. [1]
  Sommaire  

• 1. D’où vient l’albumine (...)
  
• 2. La microalbuminurie, (...)
  
• 3. Albuminurie et atteinte
  
• 4. Albuminurie et maladie (...)
  
• 6. La microalbuminurie (...)
  
• 6. La microalbuminurie au (...)
  
• 7. Conclusion
  

Le terme microalbuminurie (MA) est utilisé chaque fois que l’albuminurie est supérieure aux valeurs observées chez le sujet ‘normal’, tout en restant inférieure au seuil de détection d’une macroalbuminurie par une bandelette réactive de type ‘Albustix’. Ce seuil du dépistage ordinaire d’une protéinurie (parfois qualifiée de ‘clinique’) est de l’ordre de 200 mg/l, ce qui correspond à peu près à 300 mg/jour (pour une diurèse de 1500 ml). Le seuil inférieur de l’albuminurie ‘pathologique’ est moins consensuel, et la présence d’une MA doit être interprétée dans son contexte de survenue.

Tableau 1 : Bornes de la microalbuminurie
Type de collection	microalbuminurie*	unités
urines des 24h	30-300	mg/24h
recueil minuté	20-200	µg/min
miction	2,5-25	mg/mmol creatinine
recueil nocturne	3,5-35	‘’
‘spot matinal’	20-100	mg/l

[ femme, homme ; valeurs d’au moins 2 parmi 3 échantillons prélevés sur quelques semaines, en dehors de tout facteur confondant ; voir le texte pour la pratique du dosage et la discussion sur le seuil inférieur ]

 1. D’où vient l’albumine urinaire ?
L’urine d’un sujet ‘normal’, c’est-à-dire indemne de toute anomalie repérable, contient de très petites quantités de protéines, provenant pour plus d’un tiers d’une sécrétion tubulaire (uromoduline – mucoprotéine de Tamm-Horsfall) et pour le reste du plasma. Le filtre glomérulaire restreint le passage des protéines sanguines vers l’espace urinaire, en fonction de leur taille et de leur charge électrique. Les processus de réabsorption et dégradation dans le tube contourné proximal ramènent ensuite à une quantité minime les protéines de petit poids moléculaire (comme la 2microglobuline) qui sont passées librement à travers le filtre glomérulaire, et celles de poids moléculaire intermédiaire (comme l’albumine) qui ne sont passées que très partiellement. Il ne persiste alors dans l’urine finale qu’une quantité d’albumine de l’ordre de quelques g/ml._
Figure 1 : Origine rénale de l’albumine
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1. Le filtre glomérulaire réduit la concentration d’albumine d’un facteur 1000. Pour une albuminémie normale (PA = 40 g/l) et un coefficient de filtration CF, estimé à 10-3, la concentration dans l’urine primitive UA (UA = CF x PA) sera inférieure à 40 µg/ml, soit pour un débit de filtration normal (100 ml/min), une quantité d’albumine filtrée inférieure à 4 mg/min soit 6 g/j
   
2. Dans la lumière du tubule proximal, l’albumine se lie à un récepteur ; elle est internalisée puis dégradée, et une partie des fragments est régurgitée dans la lumière tubulaire ; une très faible quantité d’albumine pourrait être réabsorbée intacte. La réabsorption/dégradation tubulaire réduit le débit d’excrétion de l’albumine d’un facteur 100.
   
3. L’urine finale contient une albuminurie ’physiologique’ d’environ 5 mg/j et 90% des individus ’sains’ ont une excrétion urinaire d’albumine < 10 mg/j. Par convention on considère comme ’normal’ une excrétion urinaire d’albumine < 30 mg par jour (moins de 20 µg/min).
   
   

IIl est habituellement considéré que l’augmentation de la quantité d’albumine excrétée dans les urines résulte d’une augmentation de la charge filtrée plutôt que d’un défaut de réabsorption/dégradation tubulaires. L’augmentation de cette albumine filtrée peut être liée à une lésion structurelle glomérulaire (au niveau de l’un de ses 5 éléments : endothélium fenêtré et glycocalyx, membrane basale glomérulaire, espace sous-podocytaire, podocytes avec prolongements et diaphragme à fente), ou à une anomalie fonctionnelle portant sur les déterminants de la perméabilité et/ou de l’hémodynamique glomérulaire. Il faut noter que les valeurs indiquées dans la Figure ci-dessous ne peuvent pas être déterminées directement chez l’homme. De fait, certains auteurs réfutent ce modèle en attribuant une importance plus grande aux phénomènes tubulaires qu’à la barrière de filtration glomérulaire.
 2. La microalbuminurie, témoin de la néphropathie diabétique incipiens
L’histoire de la MA a d’abord, et pendant longtemps, été l’affaire de quelques cliniciens anglais et danois préoccupés des complications du diabète sucré. Il revient à Harry Keen du Guy’s Hospital à Londres d’avoir utilisé le premier – au début des années soixante – la méthode radioimmunologique pour détecter des traces d’albumine dans les urines. Il pensait que cette technique, à la fois très sensible et quantitative, permettrait de démontrer que l’atteinte rénale était constante dans les diabètes de longue durée. Le concept s’est avéré erroné puisque chez plus de la moitié des patients diabétiques de type 1 l’excrétion urinaire d’albumine reste à des valeurs basses même après de nombreuses années, et aucun signe d’atteinte rénale n’est détectable. Mais au début des années quatre-vingt, trois études, menées par Gian Carlo Viberti du même groupe londonien, Hans Henrik Parving à Copenhague, et Carl Erik Mogensen à Aarhus, ont montré qu’une augmentation de l’EUA au-delà de 15 à 20 microgrammes par minute conférait un risque de 2.5 à 5 contre 1 de développer en 6 à 14 ans une néphropathie protéinurique.
Il est généralement admis qu’une augmentation progressive de l’EUA survient une demi-douzaine d’années après le début clinique de la maladie chez environ un tiers des diabétiques de type 1. La persistance d’une ‘microalbuminurie’ permet d’identifier précocement des patients dont le pronostic est plus sévère que celui de ceux qui restent en ‘normoalbuminurie’.
Histoire naturelle schématique de la néphropathie diabétique ; les zones grisées figurent les valeurs normales de référence, les traits pointillés les variations transitoires d’EUA [d’après de Jong PE, Brenner BM. Kidney Int 2004 ;66:2109-18]
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Cette détection précoce est doublement justifiée. D’une part, la néphropathie ‘clinique’ - avec hypertension artérielle et protéinurie - évolue vers l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), inexorablement et souvent assez rapidement, le débit de filtration glomérulaire (DFG) diminuant de plusieurs millilitres par minute chaque année. D’autre part, les patients avec néphropathie clinique sont plus exposés que les autres à diverses complications propres au diabète – rétinopathie proliférative notamment – ainsi qu’à des accidents cardiovasculaires précoces.
Le suivi de plusieurs cohortes de diabétiques de type 1 a confirmé la valeur prédictive de la microalbuminurie en termes de sensibilité et spécificité vis-à-vis de la survenue d’une protéinurie (5 à 10 pour cent par an). Cependant, dans les conditions optimales de prise en charge des diabétiques par des centres spécialisés (Steno à Copenhague, Joslin à Boston par exemple), la même proportion d’adultes microalbuminuriques (1/5 à1/4) progresse vers la protéinurie, ou régresse de façon transitoire ou prolongée vers la normoalbuminurie.
Figure 3 : Incidence cumulée de micro- et macroalbuminurie chez 277 patients avec un diabète de type 1 de découverte récente. D’après Hovind et al. Bmj 2004
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Comme le montre plus haut la Figure, l’augmentation de l’EUA est précédée habituellement par une augmentation du DFG (qui reste indétectable par les méthodes de mesure utilisables en clinique) et probablement par une altération du contrôle de la pression artérielle (avec atténuation du cycle nyctéméral). Mais la survenue d’une MA est en pratique le vrai signe évocateur d’une néphropathie diabétique débutante (incipiens). Plusieurs auteurs ont montré l’existence de lésions rénales précoces et typiques dès ce stade.
L’histoire ‘naturelle’, c’est-à-dire sans intervention thérapeutique efficace, de la néphropathie diabétique est similaire dans le diabète de type 2, comme l’a suggéré Eberhard Ritz à Heidelberg, et comme l’a démontré Robert Nelson à Phoenix, Arizona. Le suivi détaillé d’une cohorte d’indiens Pima montre en effet qu’une augmentation de l’EUA (mais aussi de la filtration glomérulaire et de la pression artérielle) apparaît dans les années qui suivent l’installation de l’intolérance glucidique et du diabète avéré, et précède la période de protéinurie, hypertension artérielle et déclin de la fonction rénale. En pratique cependant, il existe souvent au moment de la découverte du diabète de type 2 une altération significative de la fonction rénale, qui n’est pas systématiquement accompagnée d’une albuminurie : en d’autres termes, la MA n’est pas le préalable nécessaire à tous les cas de maladie rénale chronique chez le sujet diabétique de type 2.
Plusieurs études ont montré qu’un maintien de la pression artérielle dans les limites strictes de la normale, et particulièrement une inhibition du système rénine-angiotensine, pouvait ralentir l’évolution de la néphropathie diabétique, retardant le passage de la maladie rénale chronique à l’IRCT, de la protéinurie à l’insuffisance rénale, de la MA à la protéinurie, et même de la normoalbuminurie à la MA chez des sujets normotendus à l’état de base. Quelques études anatomopathologiques n’ont cependant pas montré de disparition des stigmates de néphropathie diabétique. Au total, la place du dépistage de la microalbuminurie en tant que prédicteur d’une atteinte rénale, dans le cadre plus global de la microangiopathie, est bien établie pour le diabète, surtout de type 1.
Figure 4 : Développement et progression de la néphropathie diabétique chez les indiens PIMA diabétique de type 2. D’après Nelson et al. Nejm 1996 [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Au total, la place du dépistage de la microalbuminurie en tant que prédicteur d’une atteinte rénale, dans le cadre plus global de la microangiopathie, est bien établie pour le diabète, surtout de type 1.
 3. Albuminurie et atteinte des organes-cibles de l’hypertension artérielle
La mise au point du dosage radio-immunologique de l’albumine a permis aux cliniciens de Copenhague de démontrer dès le début des années soixante-dix qu’une hypertension artérielle sévère était associée à une MA chez des sujets non diabétiques. Des valeurs d’albuminurie identiques à celles des sujets normotendus étaient notées chez les patients recevant un traitement antihypertenseur efficace (fait des médicaments diurétiques, adrénolytiques et vasodilatateurs alors disponibles).
Ces observations ont été peu valorisées jusqu’à l’apparition des médicaments antagonistes du système rénine-angiotensine. De fait, à baisse de pression comparable, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, et plus récemment les inhibiteurs directs de la rénine s’avèrent plus souvent et plus profondément efficaces que leurs comparateurs pour réduire l’EUA. Par contraste, et toujours à baisse tensionnelle identique, la diminution de l’albuminurie est moins fréquente ou de moindre importance avec la plupart des antagonistes calciques de type dihydropyridine.
Si une microalbuminurie est retrouvée chez 15 à 20% des sujets hypertendus non diabétiques, sa valeur diagnostique reste cependant énigmatique dans le cadre de l’hypertension artérielle essentielle. Le niveau tensionnel en est le premier déterminant. Plusieurs études ont montré que l’EUA était directement corrélée avec le niveau moyen de la pression artérielle (de consultation ou ambulatoire), notamment nocturne. De plus, une augmentation de l’EUA est retrouvée plus volontiers chez les sujets dont la pression ne diminue pas pendant la nuit (en anglais non dippers) que chez ceux dont le rythme nycthéméral est conservé._
Figure 5 : Variations nycthémérales de la pression artérielle et de la microalbuminurie au cours de l’HTA essentielle [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Par analogie avec l’hypertrophie ventriculaire gauche, il a été proposé de faire de la MA un signe d’atteinte d’organe-cible sensible à l’élévation soutenue de la pression artérielle. Il existe d’ailleurs sur l’ensemble de la population hypertendue une corrélation entre l’albuminurie et la masse ventriculaire gauche ou l’épaisseur intima-média. Mais contrairement à ce qui a été fait dans le diabète sucré, l’absence d’étude comportant une biopsie rénale ne permet pas de relier la microalbuminurie à une atteinte rénale particulière à l’hypertension artérielle, et notamment à la néphroangiosclérose.
Figure 6 : Perte de fonction rénale selon la microalbuminurie chez les arborigènes australiens [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

Alors qu’un remodelage concentrique du ventricule gauche est déjà détectable chez une fraction des sujets dont la pression artérielle n’est pas optimale (‘normale’, c’est-à-dire 120-129/80-84, ou ‘normale-haute’, c’est-à-dire 130-139/85-89 mmHg), l’EUA reste inchangée (et non corrélée à la pression artérielle) dans ces catégories de pression artérielle par rapport à une pression ‘optimale’ (< 120/80 mmHg).
Par ailleurs, diverses études transversales ont montré que l’augmentation de l’albuminurie était corrélée avec des anomalies potentiellement impliquées dans les mécanismes de la maladie hypertensive. Ainsi existe-t-il un lien statistique avec un petit poids de naissance (lui-même corrélé avec un faible nombre de néphrons à la naissance), avec une sensibilité de la pression artérielle à l’ingestion de sel, avec une plus grande activité de certains transporteurs tubulaires du sodium, ou encore avec une insulino-résistance et un hyperinsulinisme.
La MA est aussi majorée en présence d’une obésité, surtout androïde, et elle a été considérée comme un élément d’une des définitions du syndrome métabolique (celle proposée par l’OMS). L’accent a surtout été donné sur son association avec une dysfonction endothéliale, telle qu’elle peut être révélée par une augmentation des taux circulants de facteurs sécrétés par l’endothélium (facteur von Willebrand, VCAM-1,…) ou par une diminution de la réponse vasodilatatrice post-ischémique. Certains auteurs ont même voulu en faire un substitut de l’atteinte vasculaire précoce lié au stress oxydant.
Au total, l’existence d’une microalbuminurie est le corrélat fréquent d’une hypertension artérielle sévère. Mais sa valeur diagnostique, pour identifier formellement une atteinte rénale spécifique de l’hypertension artérielle ou un sous-groupe particulier de patients hypertendus avec atteinte vasculaire particulière, reste à établir.
 4. Albuminurie et maladie rénale chronique
Comme cela a été souligné plus haut, la probabilité de développer une maladie rénale chronique est annoncée par l’élévation de l’albuminurie chez les patients diabétiques de type 2 comme de type 1. Pour un patient diabétique microalbuminurique, le risque relatif de développer une protéinurie et une IRCT est environ 7.5 (intervalle de confiance, IC 5 à 10) et 4 (IC 3 à respectivement, par rapport aux patients normoalbuminuriques et pour les 2 types de diabète. De même, le déclin de la fonction rénale (DFG) est plus rapide (de 2 ml/min/an environ) pour les patients microalbuminuriques par rapport aux patients normoalbuminuriques. A l’inverse, chez un patient diabétique microalbuminurique, un traitement par inhibiteur du système rénine divise par 3 le risque de passer au stade protéinurique, et multiplie par 5 le risque de redevenir normoalbuminurique. Il est intéressant de noter que dans certaines populations à très haut risque d’insuffisance rénale (comme les aborigènes australiens obèses et hypertendus, voir Figure ci-dessous), la valeur de l’EUA est bien corrélée avec la vitesse de dégradation de la fonction rénale.
En cas de néphropathie, la protéinurie initiale prédit la vitesse de dégradation de la fonction rénale, et l’évolution de la protéinurie sous traitement est directement corrélée avec le risque de survenue d’une IRCT. Mais la plupart des données sur lesquelles se sont basées ces estimations de prédiction du risque rénal et de la néphroprotection offerte par le traitement anti-hypertenseur provenaient d’études ayant inclus des patients avec maladie rénale avancée (DFG <45 ml/min et protéinurie ‘clinique’). L’utilisation du taux d’EUA comme critère de substitution pour l’évolutivité de la maladie rénale chronique s’avère donc essentiellement justifiée pour des valeurs du type macro- et non pas micro-albuminurie (voir Figure ci-dessous).
Des données plus récentes suggèrent que l’addition d’un critère basé sur l’EUA (MA+ vs MA-) est utile pour catégoriser les patients avec maladie rénale chronique définie par un DFG estimé (DFGe) entre 30 et 60 ml/min/1.73m2 en fonction de leur risque évolutif. De fait, les patients, notamment âgés avec un DFGe abaissé mais sans augmentation de l’EUA développent rarement une insuffisance rénale avancée. Enfin, une méta-analyse toute récente par le Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium permet de mieux quantifier le risque rénal associé à une albuminurie. L’EUA (exprimée en log) est linéairement corrélée avec le risque d’IRCT (également exprimée en log), sans seuil, ainsi d’ailleurs qu’avec les risques de maladie rénale progressive et d’atteinte rénale aigue. Cette valeur prédictive est indépendante, mais non multiplicative, de la valeur prédictive d’une baisse du DFGe au dessous de 60 ml/min.
[Par comparaison avec un Rapport Albumine/Créatinine de 5 mg/g (0.6 mg/mmol), la côte de risque (Hazard Ratio, ajusté pour le DFGe, l’âge, le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaire) d’IRCT associée à un RAC de 30, 300 et 1000 mg/g (soit 3.4, 34 et 113 mg/mmol) est 5, 13 et 28 ; 6 cohortes en population générale regroupant près de 850 00 sujets. d’après Gansevoort RT, et al. Kidney Int 2011, advance online publication]
En règle générale, une élévation modeste de l’albuminurie est un faible prédicteur de risque de développement d’une insuffisance rénale avancée à l’échelon individuel, mais elle prend une grande signification à l’échelle de populations.
 6. La microalbuminurie est un marqueur du risque cardiovasculaire
Dans son étude princeps sur le diabète de type 2, Mogensen montrait que la valeur pronostique de la microalbuminurie valait non seulement pour la survenue de la néphropathie protéinurique, mais aussi pour la mortalité cardiovasculaire. Plusieurs études sont venues corroborer cette observation, démontrant dans des études transversales, puis rétrospectives, et enfin prospectives, la relation entre la microalbuminurie et l’existence ou le risque de survenue d’accidents vasculaires coronariens et cérébraux.
De plus, dès la fin des années quatre-vingt, il a été démontré de façon tout aussi rigoureuse une relation entre la MA d’une part, la maladie artérielle et le risque cardio-vasculaire d’autre part au niveau de la population générale. Les études convergent pour estimer la prévalence de la MA à près de 7% dans la population générale (un taux doublé en présence d’une hypertension artérielle, et encore doublé en présence d’un diabète sucré). L’excrétion urinaire d’albumine est plus importante chez l’homme que chez la femme, chez le fumeur que chez le non-fumeur, elle s’élève avec l’âge, le poids, les niveaux de pression artérielle, de glycémie, de cholestérol (et inversement pour ceux du HDL-cholestérol). De fait, non seulement la MA est associée à la plupart des facteurs de risque ‘classiques’, mais sa présence double approximativement la valeur du risque associé à chacun de ces facteurs.
La relation entre les valeurs de MA et le risque est continue, et le seuil à partir duquel une augmentation d’albuminurie est associée à une augmentation du risque est inférieur à 15 mg/jour (10 g/min), moins de la moitié des valeurs habituellement retenues pour la prédiction du risque de néphropathie chez le diabétique. Le risque associé concerne la maladie artérielle, aussi bien coronarienne que cérébro-vasculaire, mais aussi la mortalité globale, et ceci a été montré dans la population âgée puis dans la population générale.
Figure 7 : Etude PREVEND, continuum de risque cardiovasculaire avec l’augmentation de la microalbuminurie
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La méta-analyse du Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium permet de quantifier le risque de mortalité associé à une EUA, avec lequel elle est linéairement corrélée (sur une échelle log-log), sans seuil, une valeur prédictive indépendante, et multiplicative, de la valeur prédictive d’une baisse du DFGe au dessous de 75 ml/min.
[Par comparaison avec un RAC de 0.6 mg/mmol, la côte de risque (HR, ajusté pour le DFGe, l’âge, le sexe, l’origine ethnique et les facteurs de risque cardiovasculaire) de mortalité cardiovasculaire associée à un RAC de 3.4, 34 et 113 mg/mmol est 1.20, 1.63 et 2.22 ; 14 cohortes en population générale regroupant plus de 100 00 sujets. d’après Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010, 375 :2073-81]
Au total, la MA est un marqueur sensible du risque cardiovasculaire, que sa relation avec de nombreux facteurs de risque de valeur bien établie tend à faire proposer comme un marqueur ‘intégré’, et que sa facilité de mesure tend à mettre en première ligne dans les études épidémiologiques.
 6. La microalbuminurie au quotidien : mesure et interprétation
Dans la plupart des circonstances, le recueil d’un échantillon mictionnel peut se faire sans préoccupation de temps (échantillon non minuté, “spot” en franglais), mais pas sans préférence horaire : il est conseillé de prélever les premières urines du matin, à la condition de faire doser la créatinine sur le même prélèvement et d’exprimer le débit d’albumine sous forme de rapport albumine / créatinine (RAC). La plus faible excrétion de créatinine urinaire chez la femme rend compte de la différence des valeurs de référence [Tableau]. Il est possible qu’une faible excrétion urinaire de créatinine renvoie à d’autres déterminants nutritionnels, mais la combinaison de plusieurs caractéristiques d’un patient dans une seule équation peut en augmenter la valeur prédictive tout en génant son interprétation. Une collection minutée (pour mesurer un débit d’excrétion) des urines de la nuit ou mieux des 24 heures est la référence, quand les conditions de recueil sont remplies. Il faut éviter de prendre en compte la seule concentration d’albuminurie, les fluctuations du volume (et donc de la dilution) des urines majorant de façon importante une variabilité déjà très grande.
Il faut d’abord tester une bandelette réactive standard, qui détecte une augmentation de l’EUA au-delà de 200 mg/l (avec une sensibilité et une spécificité de plus de 90 %, mais des résultats faussement positifs sur des urines hématuriques, très alcalines ou décomposées, des faux négatifs possibles sur des urines acides et très diluées, ou lorsque la protéinurie ne comporte pas d’albumine : protéinurie tubulaire, chaînes légères). Des bandelettes appropriées (chères) comportant un réactif spécifique de l’albumine (et pour certaines une évaluation concomitante de la créatinine) sont éventuellement disponibles pour détecter une concentration d’albumine de l’ordre de quelques g/l. la technique de dosage fait appel en général à une technique immunologique (radioimmunologie, néphélémétrie, bandelettes). La détection de fragments non immuno-réactifs (par coloration ou surtout chromatographie liquide) donne des résultats assez différents, mais il n’y a pas d’accord d’interprétation sur ce contingent de fragments, probablement issus d’une dégradation tubulaire.
Une albuminurie transitoire peut accompagner diverses affections aiguës (fièvre, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque aiguë,…). L’effort physique, et chez certains, le simple passage en orthostatisme, peuvent modifier les conditions hémodynamiques intra-glomérulaires et majorer l’excrétion urinaire d’albumine.
La découverte d’une MA, même en état stable (c’est-à-dire en dehors d’une maladie aiguë) appelle confirmation, et doit conduire à une mesure quantitative (sur 24 heures et/ou rapportée à la créatininurie). Du fait de la variabilité importante de l’excrétion urinaire d’albumine d’un jour à l’autre, il faut documenter une excrétion anormale sur 2 au moins parmi 3 prélèvements urinaires indépendants, avant de retenir le diagnostic de “microalbuminurie” (et éventuellement de néphropathie incipiens en cas de diabète).
L’hypothèse Steno (du nom de la clinique fameuse de diabétologie à Copenhague) a été énoncée par Torsten Deckert il y a 25 ans. La coïncidence observée entre les complications diabétiques dites de microangiopathie (rétinopathie et glomérulopathie notamment) l’a amené à postuler que la microalbuminurie traduit une dysfonction vasculaire diffuse. Dans une version actualisée, cette hypothèse envisage que l’excès de glucose, l’accumulation de produits terminaux de glycation (AGE, Advanced Glycation End Products), l’interaction entre le stress oxydant et l’oxyde nitrique, contribuent à une dysfonction endothéliale, considérée comme une voie commune dans l’installation de la maladie artérielle. L’extension de ce concept à l’hypertension artérielle et à l’athérosclérose reste discutée, dans la mesure notamment où dans ces cas, et contrairement au cas du diabète, plusieurs auteurs ne retrouvent pas de corrélation entre excrétion urinaire d’albumine et perméabilité systémique à l’albumine. La signification de la microalbuminurie en termes d’altération focalisée au niveau rénal (glomérulaire ou tubulaire) ou diffuse à tout l’endothélium, reste donc ouverte à d’autres travaux. Une hypothèse explicative alternative, avancée par Masaomi Nangaku de Tokyo, propose que l’hypoxie tubulaire (démontrable dans de nombreuses néphropathies, pas seulement vasculaires) puisse altérer la réabsorption tubulaire d’albumine. De fait, il est intéressant de noter que la régression de la MA est d’autant moins fréquente que des marqueurs d’atteinte tubulaire sont présents. L’application individuelle d’un calcul de risque intégrant l’albuminurie aux scores établis (Framingham aux Etats-Unis d’Amérique, SCORE en Europe), n’a pas fait à ce jour l’objet de recommandations consensuelles.
Enfin, il faut noter qu’il n’y a pas de consensus actuel sur un abaissement au-dessous des valeurs citées dans le tableau du seuil de l’EUA interprétable à l’échelon individuel.
 7. Conclusion
La signification d’une microalbuminurie varie donc avec la population étudiée. Il convient de distinguer le groupe des diabétiques, notamment de type 1, chez qui la microalbuminurie est un marqueur indispensable au dépistage de la maladie rénale chronique, de celui des hypertendus ou de la population générale, pour qui la présence d’une albuminurie ne fait pas l’objet d’une interprétation vraiment consensuelle, et ne peut avoir des conséquences aussi importantes en termes décisionnels à l’échelle individuelle.
La recherche d’une albuminurie est aujourd’hui formellement recommandée dans des situations cliniques à haut risque de maladie rénale - essentiellement le diabète sucré pour ce qui concerne le clinicien français rigoureux. Dans ce cas, la détection d’une microalbuminurie implique la prise en charge multiple et agressive de nombreux facteurs hygiéno-diététiques et la mise en route éventuelle de traitements médicamenteux, en particulier par inhibiteurs du système rénine à doses pleines et potentialisation par diurétiques.
Les circonstances devant amener à rechercher une microalbuminurie dans le cadre de l’hypertension artérielle apparemment essentielle (et a fortiori dans la population générale) sont moins bien définies, faute d’accord sur un score global de risque, sur des implications thérapeutiques définies, et sur un objectif spécifique sous traitement. Quand une microalbuminurie est identifiée, il faut recommander une réduction pondérale, une restriction sodée (<6 g/jour), l’arrêt du tabac, un strict contrôle glucidique et tensionnel.
Notes
[1] Logo : Représentation de la structure cristalline de l’albumine, et analyse des propriétés électrostatiques de surface (à droite : charges négatives en rouge et positives en bleu). A Nicholls, NY Columbia University 1992
 
P.-S.
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Documents joints
Microalbuminurie et excrétion urinaire d’albumine : recommandations pour la pratique clinique (texte court, recommandations conjointes de la Société de Néphrologie, de la Société Française d’HTA et de l’ALFEDIAM) [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]