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par - Introduction
- Définition : insuffisance de fonctionnement du cortex surrénalien avec déficit en cortisol et parfois en aldostérone et en androgènes surrénaliens
- Formes :
Insuffisance surrénalienne basse = atteinte primitive des glandes surrénaliennes
Insuffisance corticotrope (ou haute) : atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire
- Etiologies : auto-immune, tuberculeuse, tumorale, génétique, post-chirurgicale, ischémique, hémorragique, arrêt d'une corticothérapie (insuffisance corticotrope++)
Etiologies des insuffisances surrénales aiguës
- Décompensation d'une insuffisance surrénalienne chronique :
Arrêt du traitement
Pathologie intercurrente : infection, chirurgie, déshydratation, troubles digestifs...
Grossesse
- Insuffisance surrénalienne aiguë révélatrice d'une insuffisance surrénale
- Insuffisance surrénalienne subaiguë par nécrose ou hémorragie : sepsis, surdosage en anticoagulant, SAPL, traumatisme
Diagnostic
- Signes de gravité :
Vomissements répétés (≥ 2 en 4h), diarrhée importante
Collapsus (PAs < 110mmHg, FC > 120/min), déshydratation intense
Hypoglycémie sévère < 0,4g/L
Troubles de conscience (Glasgow < 14) ou crises convulsives
Sepsis : polypnée > 30/min, T°C > 39°C ou < 36°C
Troubles hydroélectrolytiques sévères
- Terrain à risque : comorbidités (SAPL, diabète), nourrisson, grossesse
- Paraclinique : SANS RETARDER LA MISE EN PLACE DU TRAITEMENT
Diagnostic positif : dosage cortisolémie et ACTH
Complications : ionogramme sanguin (hyponatrémie, hyperkaliémie), glycémie
Etiologie :
Bilan infectieux : CRP, NFS, hémocultures, BU/ECBU, radio de thorax
Echographie abdominale ou TDM abdo-pelvienne
ECG
Test de grossesse
Bilan thyroïdien
Gravité : TP-TCA, gaz du sang, créatinine, urée, lactates, groupe sanguin, RAI
Prise en charge en urgenceHospitalisation - Pronostic vital engagé : choc hypovolémique, hypoglycémie, troubles hydroélectrolytiques
- Transport en SAMU
- Hospitalisation en urgence :
En réanimation ou USI si signes de gravité ou terrain à risque
En médecine dans les autres casSymptomatique Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
Correction hypoglycémie : sérum glucosé 30%
Pas de supplémentation potassiqueSpécifique Hémisuccinate d’hydrocortisone :
100mg IV en bolus
Puis 120-240mg/24h IVSEEtiologique Traitement du facteur déclenchant retrouvé
Prévention
- Anesthésie générale :
Doubler les doses d'hydrocortisone la veille de l'intervention
Le jour de l'intervention et les jours suivants : 120mg/24h IVSE
Relais PO avec diminution progressive des doses sur 4 à 6 jours
- Anesthésie légère : Hydrocortisone 100mg IM ou IV 30-60 minutes avant le geste
- Anesthésie locale : doubler la dose d'hydrocortisone le jour du geste
- Education :
NE JAMAIS RESTREINDRE LES APPORTS SODES
NE JAMAIS INTERROMPRE LE TRAITEMENT
Doubler les doses : fièvre, accident, SCA, stress important, troubles digestifs
Savoir reconnaître les signes d'insuffisance surrénalienne aiguë
- Injection en urgence de 100mg d'hydrocortisone IM si signe d'insuffisance surrénale aiguë
- Port d'une carte
En conclusion, l'insuffisance surrénalienne aiguë est une pathologie grave qui engage le pronostic vital. Sa suspicion doit faire mettre en place un traitement en urgence avant même les résultats du bilan paraclinique. L'éducation du patient insuffisant surrénalien chronique est primordiale pour pouvoir prévenir les décompensations par l'adaptation du traitement aux situations de stress.
0318 UVD 14 F 3057 IN
UNIVADIS 2014
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