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par Réduire la durée du traitement de la tuberculose pulmonaire (actuellement d’au moins 6 mois) présenterait à l’évidence de multiples intérêts, ne serait ce qu’en termes de coût et d’observance. L'activité bactéricide élevée de la moxifloxacine contre Mycobacterium tuberculosis et des études précliniques laissent penser qu’un traitement de 4 mois pourrait s’envisager dans des tuberculoses bacillifères.
Une étude en double aveugle randomisée, contrôlée contre placebo de phase 3 a ainsi été développée pour tester la non-infériorité de deux schémas de 4 mois comprenant la moxifloxacine par rapport au traitement de référence de 6 mois. Les patients recrutés en Afrique du Sud, en Inde, en Tanzanie, au Kenya, en Thaïlande, en Malaisie, en Zambie, en Chine, et au Mexique sont des adultes (âge ≥ 18 ans) avec une tuberculose nouvellement diagnostiquée, n’ayant jamais reçu un traitement antituberculeux au préalable. Les antibiogrammes réalisés devaient confirmer la sensibilité du bacille tuberculeux à la rifampicine et aux fluoroquinolones.
Les patients inclus ont été répartis de façon aléatoire en 3 groupes. Un premier groupe contrôle recevait l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol pendant 8 semaines, suivi de 18 semaines d'isoniazide et de rifampicine (510 malades). Dans le second groupe, l'éthambutol était remplacé par la moxifloxacine pendant une phase initiale de 17 semaines, suivies de 9 semaines de placebo (groupe isoniazide, n = 514). Dans le troisième groupe, l’isoniazide était remplacé par la moxifloxacine pendant 17 semaines, suivies par 9 semaines de placebo (groupe éthambutol n = 524). Une évolution défavorable était définie par un échec du traitement ou une rechute dans les 18 mois suivant la randomisation.
Parmi les patients inclus dans l'analyse per protocole, un succès thérapeutique est obtenu pour 436 (85 %) dans le groupe isoniazide, pour 419 (80 %) dans le groupe éthambutol et pour 467 (92 %) dans le groupe témoin. Ces différences sont significatives et en faveur du traitement conventionnel. Ces résultats persistent sur l’analyse en intention de traiter. La raison la plus fréquente d’échec thérapeutique est une rechute après la fin du traitement actif : cela concerne 46 patients dans le groupe isoniazide, 64 dans le groupe éthambutol et seulement 12 patients dans le groupe contrôle. En revanche, dans les groupes isoniazide et éthambutol, la négativation des cultures est atteinte plus rapidement qu’avec le traitement classique, sans moxifloxacine.
La fréquence des événements indésirables rapportés de grade 3 ou 4 est semblable quelque soit le groupe de traitement considéré et concernent entre 17 et 19 % des patients.
En conclusion, les résultats prometteurs de la moxifloxacine dans les études chez l'animal et dans les essais de phase2 ne se voient pas confirmés dans ce travail. Les deux schémas thérapeutiques de 4 mois font moins bien que le traitement classique de 6 mois, essentiellement à cause du plus grand nombre de rechutes après la fin du traitement actif. La réduction effective de la durée du traitement de la tuberculose pulmonaire n’est pas encore pour demain.
Dr Béatrice Jourdain
RÉFÉRENCES
Gillespie S et coll. : Four-Month Moxifloxacin-Based Regimens for Drug-Sensitive Tuberculosis. N Engl J Med., 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1407426
Une étude en double aveugle randomisée, contrôlée contre placebo de phase 3 a ainsi été développée pour tester la non-infériorité de deux schémas de 4 mois comprenant la moxifloxacine par rapport au traitement de référence de 6 mois. Les patients recrutés en Afrique du Sud, en Inde, en Tanzanie, au Kenya, en Thaïlande, en Malaisie, en Zambie, en Chine, et au Mexique sont des adultes (âge ≥ 18 ans) avec une tuberculose nouvellement diagnostiquée, n’ayant jamais reçu un traitement antituberculeux au préalable. Les antibiogrammes réalisés devaient confirmer la sensibilité du bacille tuberculeux à la rifampicine et aux fluoroquinolones.
Les patients inclus ont été répartis de façon aléatoire en 3 groupes. Un premier groupe contrôle recevait l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol pendant 8 semaines, suivi de 18 semaines d'isoniazide et de rifampicine (510 malades). Dans le second groupe, l'éthambutol était remplacé par la moxifloxacine pendant une phase initiale de 17 semaines, suivies de 9 semaines de placebo (groupe isoniazide, n = 514). Dans le troisième groupe, l’isoniazide était remplacé par la moxifloxacine pendant 17 semaines, suivies par 9 semaines de placebo (groupe éthambutol n = 524). Une évolution défavorable était définie par un échec du traitement ou une rechute dans les 18 mois suivant la randomisation.
Parmi les patients inclus dans l'analyse per protocole, un succès thérapeutique est obtenu pour 436 (85 %) dans le groupe isoniazide, pour 419 (80 %) dans le groupe éthambutol et pour 467 (92 %) dans le groupe témoin. Ces différences sont significatives et en faveur du traitement conventionnel. Ces résultats persistent sur l’analyse en intention de traiter. La raison la plus fréquente d’échec thérapeutique est une rechute après la fin du traitement actif : cela concerne 46 patients dans le groupe isoniazide, 64 dans le groupe éthambutol et seulement 12 patients dans le groupe contrôle. En revanche, dans les groupes isoniazide et éthambutol, la négativation des cultures est atteinte plus rapidement qu’avec le traitement classique, sans moxifloxacine.
La fréquence des événements indésirables rapportés de grade 3 ou 4 est semblable quelque soit le groupe de traitement considéré et concernent entre 17 et 19 % des patients.
En conclusion, les résultats prometteurs de la moxifloxacine dans les études chez l'animal et dans les essais de phase2 ne se voient pas confirmés dans ce travail. Les deux schémas thérapeutiques de 4 mois font moins bien que le traitement classique de 6 mois, essentiellement à cause du plus grand nombre de rechutes après la fin du traitement actif. La réduction effective de la durée du traitement de la tuberculose pulmonaire n’est pas encore pour demain.
Dr Béatrice Jourdain
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Gillespie S et coll. : Four-Month Moxifloxacin-Based Regimens for Drug-Sensitive Tuberculosis. N Engl J Med., 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1407426
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