Pendant l’anesthésie, choisir le bon soluté de perfusion

Publié le 05/03/2010
La concentration et le débit optimaux des solutés de perfusion
utilisés chez l’enfant suscitent des controverses. L’enfant malade
ou anesthésié a des besoins spécifiques et des limites d’excrétion
de l’eau si l’osmolalité plasmatique ne régule pas la sécrétion
d’hormone antidiurétique (HAD). D’autre part, les apports en
glucose doivent être adaptés pour prévenir hypo ou hyperglycémie.
L’incertitude sur ces paramètres a incité des auteurs australiens à
réaliser une étude prospective sur des enfants anesthésiés.
Ceux-ci, âgés de 6 mois à 15 ans, pesant plus de 8 kg ont été
sélectionnés s’ils devaient rester à jeun plus de 8 heures après
l’anesthésie. Les facteurs d’exclusion ont été les pathologies
antérieures susceptibles d’entraîner une anomalie de sécrétion
d’HAD. Les enfants, par tirage au sort, devaient recevoir un des 4
solutés suivant : concentration en sodium 9 ‰ (soluté N) ou
4,5 ‰ (N/2) et glucose 2,5 g/% (G 2,5) ou 5g/% (G 5). Le débit
utilisé, à 100 % ou à 50 %, a été entre 8 à 10 kg de poids de
100 ml/kg/24 h ; entre 10 et 20 kg, 1 000 ml + 50 x [P kg–10] ml/24
h ; au dessus de 20 kg : 1 500 ml+20 x [P kg-20] ml/24 h. Chaque
groupe comprenait 31 enfants. Sur les 51 opérés en urgence, 45
répartis sur les 4 groupes avaient reçu une perfusion avant
l’anesthésie mais ce n’était le cas d’aucun des enfants devant
bénéficier d’une chirurgie programmée. Les pertes gastriques
peropératoires ont été compensées ml par ml. L’analgésie a été
identique dans les 4 groupes. Avant l’intervention, les glycémies
et le taux de corps cétoniques étaient comparables. Dans le cadre
des urgences, les natrémies initiales étaient un peu plus basses
que lors des actes programmés : 137±1,8 mmol et 138±1,7 mmol
(p=0,003) mais les taux d’HAD et les moyennes de variation de
natrémie à l’induction anesthésique et à la 8ème heure
étaient comparables.
Dans les 2 groupes utilisant les solutés N/2, les natrémies ont
baissé à la 8ème heure : débit 100 % -1,5±2,3 mmol/l et débit 50 %
-1,9 ±2 mmol/l (p<0,01). Les hyponatrémies <135 ont été plus
fréquentes dans le groupe N/2 (30 %) que dans le groupe N (10 %).
Aucune hyponatrémie n’a été constatée dans le groupe N avec un
débit de 100 %. Les concentrations médianes d’HAD ont augmenté de 2
à 4 fois pendant la chirurgie et n’ont retrouvé le niveau
initial qu’à H24 dans le groupe N/2 100 %. En régression linéaire
multiple, le type du soluté mais non le débit a déterminé le risque
d’hyponatrémie. Deux enfants ont eu un syndrome de sécrétion
inappropriée d’HAD avec un débit de 100 % mais 14 ont été jugés
déshydratés avec 50 %.
Les débits de glucose ont été augmentés après la chirurgie chez 18
enfants de moins de 6 ans en raison d’une hypoglycémie ou de cétose
sous G 2,5 %.
En conclusion, le soluté isotonique diminue le risque
d’hyponatrémie mais non pas la baisse du débit.


Pr Jean-Jacques Baudon
Neville KA et coll. : Prevention of hyponatremia during
maintenance intravenous fluid administration : a prospective randomized
study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010;156:313-9