Comment mieux protéger le cerveau au cours d’un pontage aorto-coronaire ?

Publié le 10/03/2010
La survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC)
péri-opératoire est l’une des complications les plus redoutées du
pontage aorto-coronaire (PAC). Des micro-embolisations cérébrales
d’origine gazeuses (circulation extra-corporelle) ou vasculaires
(manipulation des vaisseaux, notamment de l’aorte) en sont souvent
tenues pour responsable. Plusieurs innovations techniques ont été
proposées pour réduire ce risque. Une équipe allemande s’est donné
pour objectif de comparer deux d’entre elles au cours d’une étude
randomisée : un filtre intra-aortique (Embol-X) et un piège
dynamique à bulles (PDB).
Un total de 150 patients consécutifs devant subir un PAC ont été
enrôlés. Une sténose carotidienne >70 % étaient un motif
d’exclusion. Les effectifs étaient les suivants : 47 patients dans
le groupe filtre (7 échecs de mise en place) et 50 le groupe PDB et
50 dans le groupe contrôle. Les micro-embols cérébraux (MEC) ont
été recherchés au cours de l’intervention à l’aide d’un doppler
transcranien. Une IRM cérébrale a été également pratiquée avant et
après le PAC. L’objectif primaire était l’évolution de l’état
cognitif. Le taux de MEC et les lésions ischémiques aiguës ont
constitué l’objectif secondaire.
Le PDB a amélioré le fonctionnement exécutif (t=2,525, p=0,0065)
et la mémoire verbale à court terme (t=2,420, p=0,009) en
comparaison avec le groupe contrôle alors que l’Embol-X n’a pas eu
d’effet. De même le taux de MEC a été réduit par le PDB (p=0,0019)
mais pas par l’Embol-X. Enfin, 17 patients ont présenté des lésions
ischémiques de petite taille à l’IRM après le PAC sans différence
entre les groupes.
Au final, voici une étude aux résultats quelque peu décevants.
La capture de micro-embols semble avoir été inefficace, ce qui
confirme les résultats d’une précédente étude multicentrique avec
le même dispositif. Quant à la capture des bulles, elle a certes
diminué le déclin de certains tests cognitifs, mais il a
préalablement été démontré plusieurs fois la normalisation des
scores à distance d’un PAC. Il est donc difficile de savoir
si ce dispositif aura un réel impact à long terme. À présent seul
les PAC tout artériels et la chirurgie à cœur battant semblent
avoir un effet significatif sur le risque d’AVC.


Dr Benoit Tyl
Gerriets T et coll. : Protecting the brain from gaseous and solid
micro-emboli during coronary artery bypass grafting: a randomized
controlled trial. Eur Heart J., 2010 ; 31 : 360-3

Merci pour l'info