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par Hamdi Mar 18 Aoû 2009, 22:41Diabétique âgé : quelle valeur d’hémoglobine glycosylée ?
Y. KAGAN
Fondation de Rothschild, Paris
Si doser l’Hb1Ac a un sens, nombreuses sont les situations entre un objectif à 6,5 chez un jeune septuagénaire en bonne santé suffisamment investi et plutôt obsessionnel, et un objectif à 8,5 chez un sujet âgé fragile ou dilettante !...
Fraction de l’hémoglobine ayant fixé le glucose, l’hémoglobine glycosylée ou Hb1Ac reflète la glycémie moyenne des 2 mois précédant le prélèvement. Corrélée aux glycémies moyennes et même aux glycémies à jeun, elle a supplanté l’évaluation au laboratoire de la glycémie à jeun, et il suffit de la réaliser une fois par trimestre dans un suivi de routine.
Que disent les recommandations ?
Les sociétés savantes de tous les pays s’accordent pour distinguer les diabétiques âgés en deux groupes :
- les patients en bonne santé pour lesquels elles recommandent des objectifs d’Hb1Ac entre 6,5 et 7,5 % ;
- les patients fragiles pour lesquels elles suggèrent un taux d’Hb1Ac entre 7,5 et 8,5 %. La HAS, dans une recommandation récente de 2006, nomme les premiers « ayant bien vieilli » et les deuxièmes « polypathologiques ». Elle ajoute une troisième catégorie, les « très âgés ou en fin de vie » vis-à-vis desquels elle ne se positionne pas en termes de valeur cible d’Hb1Ac (tableau).
- les patients en bonne santé pour lesquels elles recommandent des objectifs d’Hb1Ac entre 6,5 et 7,5 % ;
- les patients fragiles pour lesquels elles suggèrent un taux d’Hb1Ac entre 7,5 et 8,5 %. La HAS, dans une recommandation récente de 2006, nomme les premiers « ayant bien vieilli » et les deuxièmes « polypathologiques ». Elle ajoute une troisième catégorie, les « très âgés ou en fin de vie » vis-à-vis desquels elle ne se positionne pas en termes de valeur cible d’Hb1Ac (tableau).
Comment raisonner en pratique ?
Considérons le malade et sa maladie :
- concernant le malade : quelle est son espérance de vie qui dépend de l’âge et des comorbidités ? Qu’attend-il de la vie et quelles sont ses priorités ?
- concernant le diabète : quelle en est l’ancienneté ? S’il est ancien, a-t-il déjà des complications, lesquelles et avec quel degré de gravité ? Quel était sonéquilibre antérieur ? Quelle est son attitude vis-à-vis de l’équilibre glycémique et que pense-t-il de ses valeurs d’Hb1Ac ? Tous ces paramètres induisent de multiples combinaisons comme une palette de peinture peut engendrer de nombreuses subtilités de couleurs. Les recommandations récentes de la HAS ont le mérite de suggérer une grille de réflexion. Mais entre les trois catégories précédemment décrites il y a plus un continuum qu’une étanchéité. D’autre part, comme toujours en pratique gériatrique, les objectifs se doivent d’être régulièrement réévalués.
En pratique, la première question à se poser – la HAS nous la suggère avec son 3e groupe – est : faut-il doser l’Hb1Ac ? Si cela n’a pas de bon sens, parce que le seul objectif est, avec une insulinothérapie de confort, d’éviter les hyperglycémies excédant 3 g/l et les hypoglycémies, la réponse est non. Si l’optimisation des glycémies est un enjeu réaliste, la réponse est oui. Avec alors, un « curseur » à évaluer entre 6,5 et 8,5. En ce qui concerne le diabétique ancien avec des complications, on ne saurait oublier que l’objectif glycorégulation n’est plus le seul. L’objectif d’une optimisation de la pression artérielle est fondamental tant pour la microangiopathie que pour la maladie athéromateuse. L’étude UKPDS nous l’avait démontré il y a 10 ans sur une population d’environ 5 000 diabétiques, d’âge moyen 55 ans, suivis sur 10 ans. L’étude ADVANCE vient de nous le confirmer sur une population de plus de 11 000 diabétiques, d’âge moyen 66 ans suivis, sur 5 ans.
- concernant le malade : quelle est son espérance de vie qui dépend de l’âge et des comorbidités ? Qu’attend-il de la vie et quelles sont ses priorités ?
- concernant le diabète : quelle en est l’ancienneté ? S’il est ancien, a-t-il déjà des complications, lesquelles et avec quel degré de gravité ? Quel était sonéquilibre antérieur ? Quelle est son attitude vis-à-vis de l’équilibre glycémique et que pense-t-il de ses valeurs d’Hb1Ac ? Tous ces paramètres induisent de multiples combinaisons comme une palette de peinture peut engendrer de nombreuses subtilités de couleurs. Les recommandations récentes de la HAS ont le mérite de suggérer une grille de réflexion. Mais entre les trois catégories précédemment décrites il y a plus un continuum qu’une étanchéité. D’autre part, comme toujours en pratique gériatrique, les objectifs se doivent d’être régulièrement réévalués.
En pratique, la première question à se poser – la HAS nous la suggère avec son 3e groupe – est : faut-il doser l’Hb1Ac ? Si cela n’a pas de bon sens, parce que le seul objectif est, avec une insulinothérapie de confort, d’éviter les hyperglycémies excédant 3 g/l et les hypoglycémies, la réponse est non. Si l’optimisation des glycémies est un enjeu réaliste, la réponse est oui. Avec alors, un « curseur » à évaluer entre 6,5 et 8,5. En ce qui concerne le diabétique ancien avec des complications, on ne saurait oublier que l’objectif glycorégulation n’est plus le seul. L’objectif d’une optimisation de la pression artérielle est fondamental tant pour la microangiopathie que pour la maladie athéromateuse. L’étude UKPDS nous l’avait démontré il y a 10 ans sur une population d’environ 5 000 diabétiques, d’âge moyen 55 ans, suivis sur 10 ans. L’étude ADVANCE vient de nous le confirmer sur une population de plus de 11 000 diabétiques, d’âge moyen 66 ans suivis, sur 5 ans.
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