Pédopsychiatrie de liaison : une position de l’entre-deux ?

^a Service de pédopsychiatrie, hôpital Fontan, 59047 Lille cedex, France
^b Service de neuropédiatrie, pôle Enfant, hôpital Roger-Salengro, 59047 Lille cedex, France

Received 13 November 2009;
accepted 15 December 2009.
Available online 18 February 2010


En 1985, la psychiatrie de liaison était ainsi présentée dans la revue General Hospital Psychiatry : « Dans cette période de contrôles gouvernementaux croissants et de diminution des remboursements pour les services psychiatriques par des tiers porteurs, un service psychiatrique entièrement consacré à la consultation-liaison et financièrement stable dans un hôpital Général peut encore procurer des avantages significatifs pour les patients, les administrateurs d’hôpital et les psychiatres : un plus grand taux de diagnostics des troubles psychiatriques et médicaux, une réduction des durées de séjour des patients médicaux ou chirurgicaux, une diminution des services médicaux et le développement d’activités innovantes de consultation de liaison » [1].
Les avancées techniques et scientifiques des 20 dernières années ont sensiblement modifié l’exercice médical et notamment la psychiatrie de liaison. Si ces progrès ont évidemment amélioré la qualité des soins, les avancées de la médecine scientifique – inspirées de l’evidence-based medecine – ont-elles définitivement remplacé la démarche médicale « classique » centrée sur l’individu ? L’exercice de pédopsychiatrie de liaison, qui met en équilibre des éléments de nature bien différentes, à savoir, les avancés techniques, scientifiques et biologiques, d’une part, et la mission du praticien d’être au service du malade de l’autre, peut probablement nous apporter quelques éléments de réponse, notamment dans le cadre actuel des débats sur la place des médecins au sein des hôpitaux publics et le difficile équilibre entre des éléments de la réalité économique et des objectifs scientifiques et éthiques de la pratique médicale.
Le projet médical actuel Lillois de pédopsychiatrie de liaison s’inscrit dans le cadre des missions de la psychiatrie de liaison : la prévention, le dépistage, le diagnostic et enfin le traitement des troubles affectifs des enfants rencontrés dans les services de pédiatrie [2]. Afin d’accomplir ces missions deux modes d’intervention principaux en pédopsychiatrie de liaison ont été définis : les interventions de première et de seconde ligne. Les interventions de première ligne consistent à rencontrer les enfants adressés par nos collègues pédiatres, afin soit d’établir une évaluation pédopsychiatrique de troubles structurés, soit de réfléchir ensemble aux phénomènes psychosomatiques qui ne bénéficient pas encore de références nosographiques partagées par tous. Ainsi, les interventions de première ligne conduisent à proposer un projet thérapeutique qui sera réalisé, soit au sein des services pédiatriques pour les enfants ne pouvant pas bénéficier de soins en centre médicopsychologique, soit avec les différents partenaires pédopsychiatres de secteur. Les interventions de seconde ligne sont réalisées au sein des services de pédiatrie, non plus auprès des enfants et de leur famille, mais auprès des équipes médicales et soignantes. Ces interventions prennent pour la plupart la forme de groupes de travail concernant les questions de la relation soignants/soignés.
Si les interventions de première ligne sont souvent décrites comme très opérantes concernant la question du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique des patients rencontrés, les interventions de seconde ligne, elles, se centrent plus sur les missions de prévention et de dépistage des troubles affectifs et visent à promouvoir une amélioration globale du niveau de confort et de santé psychique pour les patients accueillis dans les services de pédiatrie. Ainsi, la spécificité de la pédopsychiatrie de liaison consiste, en intervenant hors les murs des institutions pédopsychiatriques, à assurer l’articulation entre les équipes pédiatriques et pédopsychiatriques [3]. Cela étant, le terme de « liaison » fait aussi référence aux nécessaires échanges entre patients, équipe médicale et équipe soignante dans le suivi des projets thérapeutiques. Les interventions de seconde ligne essayent ainsi d’apporter des éléments de réponse aux questions des soignants des services de pédiatrie, principalement dans le cas de situations médicales complexes où l’abord technique des équipes peut masquer le mal être ressenti au contact de la souffrance des patients et de leur famille.
Une façon alternative d’envisager la pédopsychiatrie de liaison repose sur l’intérêt porté au trait d’union psychosomatique. L’exercice amène en effet à rencontrer des enfants souffrant de leur maladie somatique mais aussi des enfants somatisant leurs difficultés psychoaffectives. Lors de rencontres réalisées auprès d’enfants exprimant, à travers leurs corps, leurs difficultés psychoaffectives, actuelles ou anciennes, psychiatres comme pédiatres constatent souvent qu’ils ne peuvent comprendre les symptômes présentés de manière exhaustive à la seule lumière de leurs références nosographiques pédiatriques ou psychiatriques. Cette expérience empirique tranche avec le caractère d’exclusivité que l’on peut rencontrer dans la littérature où se côtoient des hypothèses théoriques marquées par une exclusivité du « tout psychique » ou du « tout somatique ». Ces tentatives de représentations univoques du fait psychosomatique nous rappellent le caractère linéaire et causaliste d’une certaine médecine scientifique. Néanmoins, la complexité de l’individu ne semble pas, au travers de l’expérience clinique, s’appréhender uniquement dans le registre du tout linéaire ou du tout binaire.
L’exercice clinique de la pédopsychiatrie de liaison conduit donc le praticien à confronter un modèle descriptif clivé « tout psychique » versus « tout somatique », à la complexité de l’individu. Il s’agit en somme de transformer une solution unimodale et uniciste, en un système de compréhension polyfactoriel qui, comme la question des émotions, s’inscrirait plus volontiers dans le cadre d’un fonctionnement analogique [4]. Cette démarche créative impose de reconnaître, tolérer et soutenir cette double exclusion originelle, cette marque d’un relatif non-savoir, c’est-à-dire de pouvoir garder intacte cette possibilité de réflexion et d’échange autour de la signification posée et exprimée par le symptôme psychosomatique.
Il existe ainsi une certaine similitude, presque un parallélisme, entre la position de l’entre deux du fait psychosomatique dans la nosographie et la situation institutionnelle d’entre deux de la pédopsychiatrie de liaison. In fine, cette position ne donne-t-elle pas la possibilité d’expérimenter une démarche de soins qui, en elle-même, est créatrice de solutions pour l’enfant malade et ses parents par cette position « d’entre deux » du pédopsychiatre de liaison ?