Effet du traitement chez les femmes ayant un diabète gestationnel : une revue systématique avec méta-analyse

Effet du traitement chez les femmes ayant un diabète gestationnel : une revue systématique avec méta-analyse
Article paru le : Lundi 12 Avril 2010



Horvath K et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitud : systematic review and meta-analysis. BMJ 2010 ; 340 : c1395. Meltzer SJ. Treatment of gestational diabetes (éditorial). BMJ 2010 ; 340 : c1708.
Pr Philippe Chanson
Le diabète gestationnel correspond à une intolérance au glucose de degré variable débutant au cours d´une grossesse ou dont le diagnostic a été porté pour la première fois pendant la grossesse. Il est associé à une augmentation du risque de complications aussi bien pour la mère que pour l´enfant, tant au cours de la grossesse qu´à la naissance. Parmi ces complications, la dystocie de l´épaule, les lésions au moment de l´accouchement, l´ictère néonatal, les hypoglycémies, la détresse respiratoire et la pré-éclampsie sont les plus fréquentes. Une macrosomie fœtale est souvent aussi associée à un diabète gestationnel. D´autre part, les femmes ayant un diabète gestationnel sont à risque de développer un diabète de type 2 plus tard dans la vie. Le diagnostic de diabète gestationnel est basé habituellement sur les résultats d´une hyperglycémie provoquée par voie orale en fonction des valeurs seuil retenues, de l´origine ethnique et d´autres facteurs. La prévalence aux Etats Unis est estimée environ à 7 % et semble augmenter.
Les traitements spécifiques qui consistent à faire baisser la glycémie et à prendre en charge la grossesse de la patiente de façon particulière sont recommandés pour réduire le risque lié au diabète gestationnel. Toutefois, l´effet de ces traitements sur les différentes complications reste discuté.
Afin de faire le point sur les bénéfices et les risques du traitement chez les femmes ayant un diabète gestationnel, une revue systématique avec méta-analyse des essais randomisés contrôlés a été réalisée par une équipe autrichienne. Toutes les données jusqu´à octobre 2009 ont été recueillies à partir de différentes bases de données et les études qui ont été incluses dans cette méta-analyse étaient des essais randomisés contrôlés soit d´un traitement spécifique du diabète gestationnel en comparaison d´une prise en charge habituelle, soit d´un traitement intensif en comparaison d´un traitement moins intensif du diabète gestationnel.
Seules 5 études randomisées contrôlées ont été retenues pour analyser la prise en charge « spécifique » en comparaison d´une prise en charge « habituelle » au cours de la grossesse. Dans toutes ces études, le diagnostic de diabète gestationnel avait été fait en utilisant une approche à deux étapes avec d´abord un test de screening par une HGPO avec 50 g de glucose et/ou l´analyse de facteurs de risques spécifiques puis une HGPO avec 75 ou 100 g de glucose. La méta-analyse n´a pas montré de différence significative pour la plupart des critères considérés comme d´importance clinique (mortalité péri-natale ou néo-natale, hypoglycémie, traumatisme à la naissance, transfert en soins intensifs ou scores combinés de différentes complications). Chez les femmes qui étaient traitées de manière spécifique pour le diabète gestationnel en comparaison de femmes qui n´étaient pas particulièrement traitées de manière spécifique, la dystocie des épaules était néanmoins significativement moins fréquente (odds ratio : 0.4, IC 95 % 0.21-0.75) et une seule étude randomisée contrôlée a montré une réduction significative de la pré-éclampsie (2.5 vs 5.5 %, p = 0.02). Pour le risque de macrosomie compte tenu de l´âge gestationnel, l´odds ratio était de 0.48 (0.38-0.62).
Lorsqu´on prenait les études comparant une prise en charge intensive vs une prise en charge moins intensive du diabète gestationnel (13 essais randomisés) la méta-analyse n´a montré qu´une réduction significative de la dystocie des épaules chez les femmes ayant eu un traitement plus intensif du diabète en comparaison des femmes qui avaient eu un traitement moins intensif (odds ratio 0.31, IC 0.14-0.70).
En conclusion, même si le diabète gestationnel est bien associé à un certain nombre de complications chez l´enfant et chez la mère, les traitements actuellement proposés (au moins dans les essais randomisés contrôlés actuellement disponibles) et qui consistent soit à abaisser la glycémie, soit à prendre en charge ces femmes de manière spécifique sur le plan obstétrical, diminuent certaines complications, comme par exemple la dystocie des épaules mais n´influencent pas un certain nombre d´autres complications….contrairement à ce qu´on aurait pu attendre. Il faut aussi souligner le fait que ces résultats ont été obtenus à partir d´essais pour lesquels les femmes avaient été sélectionnées par une stratégie en deux étapes combinant un test de dépistage avec 50 g de glucose puis une HGPO avec 75 ou 100 g de glucose.
Il faut peut-être donc encore améliorer les stratégies de dépistage du diabète gestationnel pour mieux connaître les femmes qui pourront bénéficier d´un traitement dont « l´intensité » apporte peut-être des avantages différents mais expose peut-être aussi à des risques différents.