[Cas Clinique] Sarcoïdose [Résolu / Pneumologie - Médecine Interne]

il s'agit du patient G.M âgé de 65 ans, originaire et demeurant a Mostaganem ayant comme antécédents une cardiomyopathie en arythmie type AC/FA sous cordarone; digoxine; lopril et aspégic + polyglobulie secondaire + hospitalisation en 2008 pour épanchement pleural séro-fibrineux non spécifique; admis le 14/02/2010 pour miliaire pulmonaire découverte lors de l'investigation d'une toux chronique de plus de 2 mois.
a l'admission, état général relativement bon avec légère asthénie, conscient et coopérant, orienté dans le temps et dans l'espace , érythrose faciale, épisodes de fébricules épisodiques au alentour de 38° (surveillance de la température sur plusieurs jours), bons paramètres hémodynamiques avec rythme cardiaque irrégulier, toux sèche sans signes auscultatoires, absence de signes neuro-méningés, douleurs spontanées modérées de l'HCD et a la palpation sans organonégalies
d'après vous comment prendre en charge ce patient [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

1-il faut faire un intérrogatoire policier.(profession,ATCD toxique ..)
2-Je pratique un TLT.
3.-Pratiquer des hémocultures.

hospitalisé le patient!! j'imagine qu'un téléthorax a été deja fait !
Bien intéroger puisque Il manque des données à l'interogatoire notament ! sa profession ces antécédants (surtout pour le tabac ?? et l'etiologie retenue pour l' epanchement pleural (infectieux ou cardiaque ) ?? il faut un examen clinique appareil par appareil ! notament explorer ses douleurs abdominales (echographie abdominale ?) placer Une voie faire des prélevements FNS et bilan inflammatoire et hépatique rénal suivre sa températeur et un ECG du controle !!

discuter l'etiologie de cette miliaire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

soyez le bienvenu dr Lalout
je constate que vous avez entamé le boulot, courage

1) hospitalisation du patient + prélévement pour bilan notament: nfs creat urée transaminase crp.+bilan phtysio
2)si epanchement a la radio faire ponction pleural pour bilan etiologique.
3)realiser une echo abd pour explorer la douleur de lHCD.
4)rechercher un foyer tumoral : prostate,osseux,ou digestive qui peut etre a l'origine du miliare.

il s' agit d' un patient agé de 60 ans,aux ATCDs d' acfa non reduite et de pleurésie serofibrineuse admis pour toux chronique associée à une douleur de l' hypochondre droit evoluant dans un contexte fébrile et avec sur la radio thorax une milaire.
En premier lieu il faut préciser l' ancienneté de cette ACFA et son etiologie. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
Quant au Dg à evoquer,je pense à:
1-la miliaire tuberculose devant l'origine geographique,l' evolution trainante,le febricule,ATDCD de pleurésie sero fibrineuse...mais il n' y a pas de précision concernant l' etat vaccinal,l' amaigrissement ,sueurs nocturnes...
2-l' hydatitose secondaire devant l' origine geographique,ll' aspect en miliaire,les douleurs de l' hypochondre droit.
3-une miliaire virale mais l' abscence de signes pulmunaires et d' AEG est contre.
4-l' origine cardiaque devant les ATCD cardio-vasculaire mais l' interrogatoire n' est pas précis.
alors je demanderai en premiére intension:
un hemogramme, VS, CRP, un ECG, recherche de BK par tubage gastrique,antigène hydatiques,un ASP et eventuellement une echo abdominale. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]
NB :il serait meilleur si on avait accés à la radio thorax [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

une miliaire ne veut pas tjr dire tuberculose [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

anadilla a écrit:Quant au Dg à evoquer,je pense à:
1-la miliaire tuberculose devant l'origine geographique,l' evolution trainante,le febricule,ATDCD de pleurésie sero fibrineuse...mais il n' y a pas de précision concernant l' etat vaccinal,l' amaigrissement ,sueurs nocturnes...
2-l' hydatitose secondaire devant l' origine geographique,ll' aspect en miliaire,les douleurs de l' hypochondre droit.
3-une miliaire virale mais l' abscence de signes pulmunaires et d' AEG est contre.
4-l' origine cardiaque devant les ATCD cardio-vasculaire mais l' interrogatoire n' est pas précis.

Et pour l'origine métastatique anadila [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

MIRAGE a écrit:

Et pour l'origine métastatique anadila [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

discuter l' aspect miliaire revient à discuter pratiquement toute la pathologie pulmonaire.
tu a raison pour l' origine neoplasique mais l' interrogatoire est trop insuffisant.
on peut aussi evoquer les pneumoconioses,l' aveolite allergique extrinsèques,la sarcoidose,il y a meme la miliaire post radique...
pour dire rien ne vaut un bon interrogatoire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] .
j' attend avec impatience un indice orientateur de la part de DR Lalout. [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

bonjour tout le monde et merci pour la participation
avant tout je doit vous dire que c'est un cas réel actuellement pris en charge dans mon unité et j'espère que vous le trouverez intéressant
pour ce qui est de l'interrogatoire ce patient est un marin pécheur a la retraite
ancien fumeur chronique
présentant sa cardiomyopathie depuis quelques années avec décompensation en 2008 a l'origine de la pleurésie pour laquelle il a été hospitalisé en cardiologie avec bonne évolution (tarissement de l'épanchement) cette cardiomyopathie est traitée par cordarone, digoxine, lopril et aspégic
comme je vous ai dit le motif de consultation est une toux chronique de plus de 2 mois avec fébricule, notion de sueurs parfois, amaigrissement peu important
a l'admission le téléthorax montre un infiltrât en grains de mille diffus aux deux poumons avec cardiomégalie confirmée par l'écho cœur
un bilan a été fait montrant ce qui suit:
* FNS = GB = 10300/mm3
GR = 6,22 millions /mm3
HB = 18,3 G/dl
VGM = 90µ3
TGMH = 29,5 Pg
CCMH = 32,9%
* VS = 05/25
* glycémie = 0,96g/dl
* créatininémie = 12,88mg/l
* TGO = 31,13u/l ; TGP = 15,44u/l ; Phos-Alcaline = 467,17u/l
* chimie des urines = RAS
* protidémie = 108,26g/L
* recherche de BK dans les crachats = négative
* recherche de BK dans les urines = négative
* IDR a la tuberculine = positive (27mm/15mm avec absence de cicatrice vaccinale pou le BCG
* Fond d'œil = RAS
* écho abdomino- pelvienne = hydrocholécyste
A quoi vous pensez et que faites vous
remarque: si vous me permettez une remarque j'ai lu vos hypothèses diagnostics qui sont juste mais l'idéal c'est de classer les étiologies en vous reposant sur les critères épidémiologiques, de gravité, de possibilité de traitement et de possibilité d'investigation

svp est ce que Mostaganema un interet dans le diagnostic car je ne connais pa la region et merci [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

je pense d'abord
- a la miliare tuberculeuse (idr+) meme si crachats-:on peut realiser un tubage gastrique le matin.
-autre etiologie infectieuse parastaire ou mycosique (vih [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
-miliare cardiaque a ne pa eliminer (oap).

j' ai appris qu' une miliare fébrile est une miliaire tuberculeuse meme si la recherche de BK est negative en dehors d' un autre diagnostice evident.
je ne sais pas pourquoi il y a cette polyglobulie,ni cette hyperprotidémie.
que vient faire cet hydrocholécyste,est ce qu' il est lithiasique ou non...
Dr lalout,un petit indice [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

isam1234f a écrit:je pense d'abord
- a la miliare tuberculeuse (idr+) meme si crachats-:on peut realiser un tubage gastrique le matin.
-autre etiologie infectieuse parastaire ou mycosique (vih [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
-miliare cardiaque a ne pa eliminer (oap).

Dommage que vous ne conaissiez pas Mostaganem une très belle ville d’ouest Algérien
Revenons à nos moutons
Bonsoir tout le monde
@Dr lalout bien sûr qu’on trouve le cas intéressant avec un patient Algérien c’est rarissime qu’on croise ça dans un forum et on estime votre un effort !
J’ai remarqué pour les examens la lgère hyperleucocytose polyglobulie et le bilan hépatique expliqué par hydrocholécyste!
ce qui attire plus d’attention c’est l’IDR et l'absence de la cicatrice !
* IDR a la tuberculine = positive (27mm/15mm avec absence de cicatrice vaccinale pou le BCG
====) pensez vite à rechercher la notion de contage dans l'entourage puisque ça reste la hantise en Algérie et (le tableau clinque aussi les trois A asthénie amaigrissement anorexie ) febricule véspéral et la toux chronique c'est un ensemble d'arguments en faveur de l'origine tubeculeux !
=====) Un ancien fumeur j'evoque l'etiologie tumoral et c'est par apport à sa gravité aussi
======) un origine cardiaque !
y'a des grandes possibilités d'investigations pour les trois étiologies !

dr lalout quel est l'aspect retrouvé à la radiographie thoracique??

bonjour tout le monde
avant tout, la ville de Mostaganem est une ville côtière de l'ouest algérien a environ 80 km d'Oran, d'environ 700 000 habitants pour toute la circonscription a vocation agricole en premier et la présence d'un port maritime pour les échanges commerciaux et la pêche
et surtout c'est le point de passage du méridien de Greenwich
évoquer l'origine d'un patient fait partie intégrante d'une présentation d'un dossier de malade
lors des miliaires tuberculeuses et du fait que la diffusion du BK se fait par voie hématogène la positivité de la bascilloscopie est très rare d'où l'intérêt de faire un bilan d'extension (FO, BK dans les urines, etc...)
pour l'hydrocholécyste il est alithiasique et c'est apparemment un fait intercurrent
l'IDR a la tuberculine est largement positive évoquant ainsi le contact ancien ou récent avec le BK et le BCG n'existait pas avant le milieu des années 60 en algérie
la question qui se pose : que faire? doit on proposer un traitement et lequel? etc...
le théléthorax objective des opacités micronodulaires diffuses en grain de miles avec cardiomégalie

lalout a écrit:bonjour tout le monde
avant tout, la ville de Mostaganem est une ville côtière de l'ouest algérien a environ 80 km d'Oran, d'environ 700 000 habitants pour toute la circonscription a vocation agricole en premier et la présence d'un port maritime pour les échanges commerciaux et la pêche
et surtout c'est le point de passage du méridien de Greenwich
évoquer l'origine d'un patient fait partie intégrante d'une présentation d'un dossier de malade
lors des miliaires tuberculeuses et du fait que la diffusion du BK se fait par voie hématogène la positivité de la bascilloscopie est très rare d'où l'intérêt de faire un bilan d'extension (FO, BK dans les urines, etc...)
pour l'hydrocholécyste il est alithiasique et c'est apparemment un fait intercurrent
l'IDR a la tuberculine est largement positive évoquant ainsi le contact ancien ou récent avec le BK et le BCG n'existait pas avant le milieu des années 60 en algérie
la question qui se pose : que faire? doit on proposer un traitement et lequel? etc...
le théléthorax objective des opacités micronodulaires diffuses en grain de miles avec cardiomégalie

merci pour la présentation de la ville.
il faut traité le patient par des antituberculeux+corticothérapie.

j'attends d'autres suggestions pour pouvoir avancer

salem
merci pour ce cas clinique
que faire: devant cette milliaire tuberculeuse
-hospitalisation
-mise en condition
-déclaration obligatoire
-enquéte familiale
-bilan de retentissement et pré thérapeutique déja fait
-on commence le traitement antituberculeux doit etre entamé aprés un bilan préthérapeutique en associant une corticothérapie
-RHZE selon le poid pendant 6 mois prise unique matinale a jeun
-avec prednisone 2mg / kg / jour matin et apres midi pendant 4 semaine
surveillence:
-symptomes
-poids
-surveillence des effés indésirable du traittement
-téléthoraxe

bonjour tout le monde.
je pense que ce cas clinique ne passionne pas beaucoup mes confrères et j'espère que ca va changer
effectivement le patient a été mis sous traitement antituberculeux associant rifampicine + isoniazide + pyrazynamide + ethambutol et corticothérapie (cortancyl a raison de 1mg /kg /j et traitement adjuvant avec régime sans sel, calcium et protecteur gastrique
le traitement de la cardiopathie a été maintenu
et surveillance des effets potentiels du traitement + le poids + les paramètres hémodynamiques et la température.
ce traitement a été donné sur les critères suivants:
1- règle = toute miliaire pulmonaire fébrile doit être considérée d'origine tuberculeuse jusqu'à preuve du contraire en raison de sa potentielle gravité a court et moyen terme par rapport aux autres pathologies
2- le contexte épidémiologique où la tuberculose reste une affection fréquente
3- le tableau clinique avec une symptomatologie pulmonaire trainante avec les signes d'imprégnation tuberculinique
4- le para clinique avec l'IDRt positive
cependant certains éléments nous pousse a compléter notre bilan a la recherche d'une éventuelle autre cause qui sont:
1- l'état général conservé qui n'est pas compatible avec une miliaire tuberculeuse classique
2- la VS calme 5/25 non compatible avec une miliaire tuberculeuse
3- l'hyperprotidémie
selon vous quels sont les examens a faire et/ou a refaire pour compléter notre investigation
NB/ je suis passé sur les bilans pré thérapeutiques qui sont obligatoires et que j'ai évoqué dans l'énoncé du cas et j'ajouterai un examen ophtalmologique notamment des couleur pour la prescription de l'éthambutol

il faut faire une fibrospie bronchique avec une LBA

lavage broncho alvéolaire
fibroscopie bronchique
c'est un tres bon cas clinique a discuté

je pense qu' il faut refaire l' electrophorèse des protéines et voir la fraction responsable de l' élévation des protéines.
eventuellement je pense qu' on peut faire un dosage pondéral des Ig.
une fibroscpie avec biopsie pulmonaire serait d' un grand apport à mon avis.
je suis impatient de voir la suite Dr lalaout.

anadilla a écrit:je pense qu' il faut refaire l' electrophorèse des protéines et voir la fraction responsable de l' élévation des protéines.
eventuellement je pense qu' on peut faire un dosage pondéral des Ig.
une fibroscpie avec biopsie pulmonaire serait d' un grand apport à mon avis.
je suis impatient de voir la suite Dr lalaout.

pour quoi vs demandez ce bilan la???

wissam a écrit:

pour quoi vs demandez ce bilan la???

l' hyperprotedèmie, des leucocytes normaux à l' hemogramme,un infiltrat des poumons avec conservation de l' etat general et l' age avancé me font penser a un lynphome B.
une augumentation de la fraction gamma serait en faveur de ce diagnostic et C là que vient l interet du dosage ponderal des Ig.
pour la biopsie elle tranchera une fois pour toute en montrant les granulomes tuberculeux si C une miliaire tuberculeuse sinon elle apportera des eléments en faveur d' autres diagnostics.

bonjour tout le monde et merci pour la participation.
comme je l'ai déjà dit le patient a été mis sous traitement antituberculeux + corticothérapie
mais il y avait certaines incohérences qu'il fallait résoudre et par conséquent on a repris les différentes possibilités diagnostic (que vous avez évoquer auparavant ) une a une
1- processus tumoraux:
a- tumeurs médiastinales notamment les lymphomes sont d'expression clinique le plus souvent agressive avec fréquence des syndromes para néoplasique ce qui n'est pas le cas en plus la VS calme contraste avec la sévérité de la pathologie
b- les adénopathies métastatiques de tumeurs extra thoraciques sont rares, rarement isolées et volontiers associées a une atteinte pleurale et encore une fois la VS calme contraste avec la pathologie
2- les adénopathies médiastinales infectieuses:
a- bactériennes notamment la tuberculose (sous traitement) avec ses incohérences, syphilitique ( a investiguer) ou lepreuse (contexte épidémiologique non en faveur)
b- virales: CMV et MNI (a investiguer même s'il n y a pas de syndrome mononucléosique a la NFS ou de gonglions périphériques et d'hépathosplénomégalie etc...)
c- fungiques: ce n'est pas un terrain d'immunodépression (aspergillose, pneumocystose...)
3- silicose, asbestose, pneumoconiose ... activité professionnelle antérieure et milieu de vie non exposant (il n a pas travailler dans une mine)
4- miliaires médicamenteuses: le patient est sous cordarone qui peut être a l'origine de calcifications parenchymateuses pulmonaires --> fibrose
5- sarcoïdose: le tableau clinique peut être calme avec une VS calme, une miliaire pulmonaire avec adénopathies médiastinales, une hyperprotidémie mais une IDRt anergique
a partir de la il nous a semblé que certains examens devaient être réaliser et d'autres refaites:
1- NFS= a la recherche d'un éventuel syndrome mononucléosique . résultat sans changement
2- VS toujours calme
3- bilan hépatique normal
4- bilan rénal normal
5- BK directs négatifs
6- IDR tuberculine = négative (anergie = absence de réaction)
7- téléthorax (après un moi de traitement) pas de changement
8- echo abdominale et pelvienne = sans changement
les examens nouvellement réalisés:
1- calcémie = 3 examens consécutifs
a- 79,30mg/L
b- 85,66mg/l
c- 87,00mg/l
2- sérologies MNI, CMV, syphilis négatifs
3- éléctrophorèse des protéine: hypergamma + hyperalpha1 (réaction imflammatoire chronique importante)
4- TDM thoracique= syndrome interstitiel diffus avec miliaire micronodulaire prédominante au niveau des lobes supérieurs sans fibrose + multiples petites adénopathies médiastinales bilatérales et symétrique.
Il est a noter que l'évolution clinique est favorable avec apyrexie, amélioration de l'asthénie, prise de poids et amélioration de la toux + disparition de l douleur de l'HCD
a partir de ces données quel diagnostic vous semble le plus probable, pourquoi et que faite vous?

Sarcoidose
arguments:
Atteinte des ganglions
ADP médiastiales

IDRt annergique
hypercalcémie
bilan : EFR , FIBROSCOPIE,
La sarcoïdose peut guérir spontanément dans la majorité des cas

la sarcoidose parait probable devant l' abscence d' AEG,et l' atteinte de plusieurs systemes :
-pulmonaire(le syd interstiel)
-hepatiques:hydrocholecyst
-cardiaque :ATCD de cardiopathies.
-les ADP mediastinales
dans ce sens il faut compléter par doasge de l' enzyme de conversion et eventulement une biopsie des glandes salivaires accessoires.
cependant je pense que la miliaire tuberculose n' est pas éliminée et que l' amelioration de l' etat du patient sous traitement antituberculeux est en faveur de ce diagnostic et surtout que l 'IDR à la tuberculine etait au début positive.
alors je maintient mon avis pour la necéssité d 'une biopsie pulmonaire pour pouvoir trancher.

Donc je comprend qu'il y'a la nécessité d'obtenir une preuve histologique pour trancher entre les deux pathologies !!

=====)le granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse doit être recherché par la fibroscopie bronchique avec biopsies bronchiques multiples et étagées !!
@anadilla : l' amelioration de l' etat du patient sous traitement peut etre du aux corticoides mais y'avait pas de changement à la radiographie !!!!
SI vous avez remarquez l'evolution de la calcémie !!
vous ne pensez pas qu'il y'a un risque de survenue d'une hypercalcémie sévère??

la sarcoïdose est le diagnostic le plus probable
mais vue l'absence des autres manifestation cliniques de la maladie il faut confirmer le diagnostic par :
-endoscopie bronchique
-analyse du LBA ===)histologie
-voire une biopsie bronchique
-une calciurie

La polyglobulie, l'hypercalcémie, la fièvre font partie du syndrome paranéoplasique du cancer du rein.

Si on ajoute que le patient est un ancien tabagique sachant que le tabagisme est le facteur de risque le plus important du cancer du rein, l'éventualité d'un cancer du rein est à évoquer.

L'échographie est sensible à 85% pour les tumeurs de rein de plus de 3 cm de taille.

Quand il est à son début, le cancer de rien ne donne pas d'altération de l'état général ni d'hématurie.

Les circonstances de découverte fortuite par échographie et Scanner faits pour autres raisons sont de l'ordre de 40% des circontances de découvertes du cancer du rein.

Maintenant je ne veux surtout pas que vous me dites que l'éventualité d'avoir 2 pathologies différentes chez un même patient est rare parce que par experience les patients que j'ai vus avaient 2 ou plusieurs pathologies différentes en même temps : Occlusion intestinale sur brides + néo de l'endomêtre ; un autre cas d'occulusion intestinale sur éventration
+ néo de l'urthère.

Maintenant vous avez le choix entre laisser rentrer votre patient parce qu'il s'est amélioré cliniquement ou faire un uro-scanner !

bonjour tout le monde
le diagnostic de miliaire tuberculeuse est a ce stade de l'avancée des investigations et de l'évolution clinique très peu probable particulièrement après la négativité de la réaction tuberculinique
le diagnostic qui retient l'attention est celui de sarcoïdose pour les raisons suivantes:
1-cliniquement l'association de plusieurs atteintes: miliaire pulmonaire + adénopathies médiastinales + polyglobulie + amélioration sous corticothérapie
2- paraclinique: VS calme + hyperprotidémie avec le profile d'une réaction inflammatoire chronique a l'éléctrophorèse des protéines + hypercalcémie +
le virage de la réaction tuberculinique vers l'annergie
un dosage de l'enzyme de conversion a l'angiotensine a été fait revenant largement élevée
le traitement antituberculeux a été arrêté
a quel stade le patient doit il être classé et la corticothérapie doit elle être maintenue?

a quel stade le patient doit il être classé et la corticothérapie doit elle être maintenue?
Un stade II: association aux adénopathies médiastinales d'une atteinte parenchymateuse
pour le traitement je pense qu'on doit demandé une EFR puisque c'est
un élément clé de la décision thérapeutique initiale ou secondaire pour les formes médiastino-pulmonaires !
mais vu la présence de l'hypercalcémie je pense que c'est un argument suffisant pour maintenir ce traitement

Ps : vous ne pensez pas qu'il nous faut une preuve histologique

bonjour tout le monde
nous somme arrivés au terme de ce cas clinique
effectivement, le diagnostic de certitude est histologique avec l'examen anapath de prélèvements biopsiques bronchiques
le dosage de l'enzyme de conversion apporte également un argument important pour le diagnostic de sarcoïdose
l'examen EFR est un préalable a la poursuite du traitement corticoïde chez ce patient classé au stade 2 de la sarcoïdose
le pronostic a moyen et long terme est l'évolution vers l'atteinte d'autres organes et l'installation d'une fibrose pulmonaire qui couplée a son problème cardiaque et sa polyglobulie peu aggravée son état cardio-pulmonaire
merci encore pour votre participation

bonjour
j'ai relu toutes les propositions et j'ai quelques remarques à faire:
au début on a pu proposer dés le début une fibroscopie bronchique avec LBA (étude cytologique , biologique...)évidement si l'etat pulmonaire du patient le permet (agés , tarés),penser à faire GDS et avertir le pneumologues...On peut s'aider d'un scanner thoracique
pour faciliter la tache de pneumologue et l'orienter e cas de biopsie
une autres choses intéressente c'est faires des hémocultures lors des pic fébriles à la recherche d'un germes spécifiques
on a pus demander d'emblé un scanner thoracoabdominale à la recherche d'un foyer infectieux profonds:peut etre c'est exagére mais il s'agit d'un sujet agé et une prise en charge ou plutôt un diagnostic précose est d'apport considérable
on pourrait,ainsi ne pas debuter un traitement antituberculeux chez ce patient(c'etait un traitement d'epreuve,je comprends)si on a découvert des ADP médiastinale qui met en doute le diagnostic
une echographie cardiague et plutôt une ETO est à ne pas oublier pour ne pas passer à coter d'un foyer cardiaque(Endocardites in fectieuses?)
le bilan bioloque a pu comporte une calcémie serologie virale des le debut,bilan rénal
une autre question qui m'intrique c'est le BCG positif au debut puis on remarque que c'est une anergie.je n'arrive pas à l'expliquer
s'il n'était pas vacciner et la radio thorax n'avait pas de lésion séquellaires comment on peut l'expliquer.L'anergie au contraire , on peut l'expliquer par le traitement antituberculeux(mais il a été pris combien de jour)une chose qui est intéressante et que vous avez confirmer le diagnostic de sarcoidose par un dosage de l'enzyme de conversion à l'angiotensine ,hypercalcémie,le résultat de LBA,aspect TDM,,.la question qui se pose est ce qu'il n'a pas possibilité d'association de ces deux pathologie(tbc et sarcoidose) chez le même sujet
j'ai voulu vous demander est ce qu'il n'y a pas de nettoyage radiologique aprés le tt antiTBC
cette question me gene énormement (une tuberculeux chez un sujet agé ,taré(cardimyopathie))mais je pense que vous avez eu les resultats de LBA

bonjour tout le monde
pour répondre a notre ami doc mami je dirais
1- la règle est de considérer toute miliaire pulmonaire fébrile comme d'origine tuberculeuse en raison du potentiel d'aggravation a court et moyen terme par rapport aux autres étiologies (localisation neuro-méningée, rénale, cardiaque ...) d'autant que l'IDRt a été positive et dans le cas des miliaires tuberculeuses et vu que la dissémination est hématogène il est très rare de trouver des BK dans la lumière bronchique+ le scanner thoracique ne s'impose pas au début. il est vrais qu'on peut faire des hémocultures cependant la multiplication des BK étant très lente (culture entre 21 et 41j) ca ne constitue pas un élément d'orientation diagnostic dans l'urgence
2- un scanner thoracoabdominal a la recherche d'un foyer profond infectieux ne nous paraissait pas approprier car le site d'appel est pulmonaire, le tableau clinique pauvre et la VS calme ce qui n'est pas compatible avec un foyer infectieux profond en plus il faut que les bilans demandés se justifient
3-une endocardite particulièrement d'osler peut évoluer sur un mode subaigu cependant sa VS est toujours accélérée ce qui n'est pas le cas ici et la FNS = hyperleucocytose a PNN
4- l'élément qui est d'une grande importance dans ce cas c'est le virage de la réaction tuberculinique (IDRt) . sa positivité de départ témoigne de la mise en contact du système immunitaire du patient avec le BK (primo infection latente probablement ancienne) ce qui est le cas de la plus grande frange de la population dans nos pays vu le caractère endémique de cette maladie (en Algérie l'incidence de la TBC reste importante et particulièrement celle des formes extra pulmonaires) et son virage est un argument d'importance considérable particulièrement dans le cas de certaines maladies de système dont la sarcoïdose . cette annergie ne peut en aucun cas être expliquée par le traitement anti-tuberculeux car c'est une réaction entre antigène et anticorps et le système immunitaire garde toujours une information après une primo infection en plus le BK fait partie des germes qui restent dans l'organisme même après traitement dans des sites inaccessibles au traitement (tissu graisseux) comme pour la toxoplasmose par exemple.
une association TBC + sarcoïdose est toujours possible mais après plus d'un mois de traitement antituberculeux nous n'avons constaté aucune amélioration radiologique
en fait ce qui a motivé en remise en question du diagnostic de miliaire tuberculeuse sont la non amélioration radiologique de la miliaire, la VS cale a deux reprises, l'hypercalcémie et l'hyperprotidémie et surtout le virage de la réaction tuberculinique qui nous a orienté vers une maladie de système.
j'espère que j'ai pu répondre a vos préoccupations . merci

merci

-a quoi du IDRT anergique?????????
-et est ce que anergie =IDRT négative?