Médiastinoscopie : de l’influence du volume prélevé sur le diagnostic

Médiastinoscopie : de l’influence du volume prélevé sur le diagnostic




Connaître l’état des ganglions du médiastin est fondamental pour traiter les cancers pulmonaires non à petites cellules (CPNPC). La chirurgie reste le traitement de référence, mais ne concerne que les stades précoces. Dès que le médiastin est atteint (N2 en ipsilatéral, N3 en controlatéral), elle n’est plus proposée en première intention.

La médiastinoscopie reste encore l’examen de référence pour explorer et confirmer une atteinte médiastinale. On lui attribue un taux de faux négatifs de 15 à 17 % ; soit parce que la maladie a progressé entre cet examen et la thoracotomie, soit parce qu’elle est insuffisante.

Une équipe a cherché à savoir comment améliorer les performances de cet examen en s’intéressant au volume ganglionnaire prélevé plutôt qu’au nombre de sites biopsiés.

Avant l’avènement du Pet-Scan de routine, 678 patients consécutifs (1999-2007) ont eu une médiastinoscopie. Le volume biopsié était mesuré en mm3 en utilisant les 3 dimensions de chaque biopsie.

Les données concernant 567 patients ont été analysées. Le volume médian analysé était de 252 mm3 par patient. Le nombre médian et moyen de sites biopsiés était de 2 et 2,13, respectivement.

Sur les 567 patients biopsiés, 173 patients étaient N2 (31 %).

En analyse multivariée, on trouve :

• Une relation très nette (p<0,001) entre le volume prélevé et la probabilité de N2 ;
• Une association inverse entre le nombre de sites prélevés et la probabilité de N2 ;
• Une relation inverse entre le volume prélevé par ganglion et le nombre de ganglions prélevés, les plus volumineuses biopsies étant obtenues quand peu de sites sont explorés.

On admet qu’il faut entre 3 et 5 sites ganglionnaires différents biopsiés pour considérer une médiastinoscopie comme valable. Ce n’est souvent pas le cas puisque le nombre moyen des sites prélevés varie de 2,1 à 2,6/examen. La relation entre volume biopsié et la probabilité d’envahissement présentée ici, n’est pas souvent évoquée. Alors est-ce une découverte ? Pas vraiment. Car en définitive ce à quoi le chirurgien thoracique s’attache avant de faire une médiastinoscopie, c’est à repérer les plus gros ganglions sur une coupe de scanner. Car plus c’est gros (au-delà de 1cm de ø), plus c’est probablement envahi, et c’est ce(s) ganglion(s) qu’il va essayer de prélever durant l’examen. L’avènement du Pet-scan a un peu modifié cette approche, car on sait que tout ganglion positif lors de cet examen doit être biopsié pour en confirmer l’atteinte néoplasique.




Dr Roland Charpentier



Nelson E et coll. : Mediastinal staging for lung cancer : the influence of biopsy volume
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010 ; 37 : 26-29