Prélevé après arrêt cardiaque ou mort cérébrale : quel est le meilleur greffon rénal ?

(JIM)
Dr Peter Stratford

La demande de reins en vue de la transplantation dépasse de plus en plus l'offre et les délais sur les listes d'attente s'allongent. Le fait est que les donneurs privilégiés ont longtemps été des sujets en état de mort cérébrale victimes d'un accident de la voie publique, mais l'évolution des approches neurochirurgicales explique en partie cette « pénurie», laquelle a suscité une orientation vers des reins provenant de donneurs en situation d'arrêt cardio-respiratoire.
Au Royaume Uni, la proportion de reins prélevés sur des sujets en arrêt cardio-respiratoire par rapport à l'ensemble de tous les donneurs décédés est passée de 3 % en 2000 à 32 % en 2009. De ce fait, dès 2015, il s'agirait là de la voie principale pour répondre à la demande exponentielle de reins. En l'occurrence, ces sujets ne sont pas en état de mort cérébrale au sens habituel du terme, mais leur cerveau serait presque détruit du fait de lésions massives irréversibles.
L'arrêt de la ventilation assistée débouche alors sur la mort cérébrale car il n'existe plus d'activité cardio-respiratoire spontanée du fait de lésions cardiaques irréversibles.
Les reins provenant de donneurs en mort cérébrale sont exposés à des troubles métaboliques et hormonaux, mais ceux prélevés chez les donneurs en arrêt cardiaque ne sont pas non plus normaux, car pendant une durée variable, ils ont été soumis à une ischémie chaude entre l'arrêt cardiorespiratoire et l'exposition à une solution de conservation plutôt froide. De ces reins, quels sont les meilleurs pour assurer une fonction rénale normale à long terme chez le transplanté ? La question est pertinente, même s'il est déjà établi que la durée de vie du greffon est similaire dans les deux cas de figure ? Une étude rétrospective permet d'y voir plus clair.
Les registres ad hoc, consultés entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2007 ont fourni des données concernant 9 134 patients qui ont bénéficié d'une primo-transplantation d'un rein prélevé chez 8 289 sujets en état de mort cérébrale, versus 845 en état d'arrêt cardio-respiratoire. In fine, les effectifs qui ont été utilisés dans le cadre d'une analyse de Kaplan-Meier ont été respectivement de 6 759 et de 739. La comparaison intergoupe n'a pas mis en évidence de différence significative, pour ce qui est de la durée de vie du greffon à 5 ans, avec un risque relatif de 1,01. Il en a été de même pour le débit de filtration glomérulaire estimé entre 1 et 5 ans par rapport à l'état basal.
Dans le groupe où les reins ont été prélevés chez les victimes d'un arrêt cardio-respiratoire, les variables ou les facteurs associés à une baisse de la durée de vie du greffon rénal ont été les suivants : âge (relativement) élevé du donneur et du receveur, transplantation répétée, durée de la conservation au froid > 12 heures et plus accessoirement discordances dans le typage HLA.
Pour conclure, il semble que les reins prélevés en cas d'arrêt cardiorespiratoire irréversible offrent une durée de vie du greffon à long terme, similaire à ce qu'elle est en cas de prélèvement effectué chez des patients en état de mort cérébrale. Il en va de même pour le débit de filtration glomérulaire, ceci en cas de primotransplantation.

Summers DM et coll. Analysis of factors that affect outcome after transplantation of kidneys donated after cardiac death in the UK: a cohort study. The Lancet, publication avancée en ligne le 18 août 2010.