ictère et grossesse: quelle prise en charge ?

salam les fumediens et saha ftourekoum,
qu'est ce que vous pensez à propos de l'ictère chez la femme enceinte ?
- est ce grave ?
- est ce que la grossesse, par le biais des nombreuses modifications qu'elle entraine , peut être la cause ?
- est ce que ça nécessite une prise en charge urgente ou même très urgente ?
- le fœtus ?
à vous l'honneur les fumediens [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

merci pour ce topic intéressant ?A vous de me courriger DR !


Est-ce grave ? Je dirai oui et non cela tout dépend de contexe clinique signes accompagnant cet ictère et puisque il ne faut jamais passer à coté d’une pathologie grave comme ! une hépatite virale par exemple ??je m'explique :


en premier généralement un praticien pense un ictère gravidique qui survient généralement aux cours de troisième trimestre de grossesse accompagné d’un prurit généralisé sans autres signes associé ni perturbations importantes des bilans biologiques dont le traitement est limité ?

Mais La survenue d’un ictère au cours d’une grossesse doit aussi évoquer une pathologie plus grave :
hépatopathies gravidiques qu’on peut confirmé rapidement par un dosage des transaminases leurs élevation doit etre considéré comme pathologique et necessite une LETTRE D'ORIENTATION vers un médecin gynécologue spécialisé mon travail s’arrete là tout en ayant en tete tout les pathologies qui peuvent donner un ictère au cours d'une grossesse comme l'origine médécamenteuse une pyélonéphrite gravidotoxique une infection urinaire ou néonatale généralisée une hépatite virale ou un ictère d’origine choléstatique ou une stéatose gravidique aigue une hémolyse chronique Et tous ça avec les eventuels complication foetales ?

est ce c'est le travail d'un médecin généraliste s'arrète là ????

voilà je pense qu'il y'a au totale 11 diagnostics à évoquer DR !!
Stéatose aiguë gravidique
Cholestase
Hémolyse chronique
Maladie hépatique chronique
Médicaments
Éclampsie
lithiases biliaires
Septicémie
une Sévère pré éclampsie
des Vomissement sévère
Hépatite virale


que pensez vous ??

salam,Mirage,

déjà penser que ça peut être grave et que ça nécessite un avis spécialisé en urgence est rassurant de la part d'un généraliste,






alors sache qu'un ictère chez une femme enceinte est toujours à craindre, cela veut dire qu'il faut immédiatement explorer et décider de l'extraction fœtale le plus vite possible, car le pronostic vital est en jeu : la maman ou le fœtus;

Devant ce symptôme , on doit évoquer:
- hépatopathies intercurrentes:aiguës, chroniques ou même tumorale.
- hépatopathies gravidiques: cholestase intrahépatique aiguë gravidique, stéatose hépatique aiguë gravidique, les lésions de la pré éclampsie,hyperemisis gravidarum et la grossesse intrahépatique.

Sache aussi que le diagnostic étiologique, dont dépend la prise en charge,n'est pas toujours aisé,devant les modifications physiologiques de la grossesse et qui perturbent profondément le fonctionnement hépatique.

- quelles sont toutes les complications à craindre chez une femme enceinte qui présente un ictère ???

- L'étiologie est fonction de l'age de la grossesse??

salam wissam,
les complications vont de la simple hémorragie de la délivrance par troubles de la coagulation jusqu'au décès maternel et fœtal par insuffisance hépato-cellulaire.
en deux mots: femme enceinte ictérique = urgence obstétricale.

re salam wissam,
pour ce qui est de l'orientation étiologique en fonction de l'age de la grossesse, ceci est possible mais pas spécifique, cependant l'apparition ainsi que la guérison après accouchement, ceci est un critère diagnostic.

khaoula benz a écrit:re salam wissam,
pour ce qui est de l'orientation étiologique en fonction de l'age de la grossesse, ceci est possible mais pas spécifique, cependant l'apparition ainsi que la guérison après accouchement, ceci est un critère diagnostic.

quel est le diagnostic étiologique dans ce cas???????

svpl dr khaoula,vous pouvez nous détaillez une petite conduite pratique davant un ictere chez la femme enceinte??? MERCI D'avance

khaoula benz a écrit:salam,Mirage,

Sache aussi que le diagnostic étiologique, dont dépend la prise en charge,n'est pas toujours aisé,devant les modifications physiologiques de la grossesse et qui perturbent profondément le fonctionnement hépatique.

justement comment arrivez vous à trancher entre une perturbation physiologique ou pathologique ?

Et je soutient la demande de wissam on a vraiment besoin d'une conduite pratique devant un ictère chez une femme enceinte chose qu'on a pas étudier durant ce fameux module ?

salam, c'est pour vous les fumediens:
- les principales modifications physiologiques de la fonction hépatique pendant la grossesse sont :
1.L’activité sérique des phosphatases alcalines s’élève au troisième trimestre, principalement du fait du passage dans la circulation maternelle d’une iso enzyme d’origine placentaire mais également du fait d’une hyperproduction de l’iso enzyme osseuse.
2.Les concentrations sériques des protides totaux et de l’albumine diminuent progressivement au cours de la grossesse du fait de l’hémodilution.
3.L’activité sérique de la gammaglutamyl transpeptidase (GGT) diminue modérément en fin de grossesse.
4.La bilirubinémie diminue modérément dès le premier trimestre. 5.L’activité sérique de la 5’nucléotidase est normale ou modérément augmentée.
6.L’activité sérique des aminotransférases (ou transaminases), en particulier de l’alanine aminotransférase (ALAT) reste habituellement dans les limites des valeurs normales établies en dehors de la grossesse. Une élévation de cette activité chez une femme enceinte doit donc être considérée comme pathologique.
7.Le taux de prothrombine (TP) qui est utilisé en routine pour évaluer le pronostic des hépatopathies n’est pas diminué au cours de la grossesse normale.
8.Au cours de la grossesse, il a été décrit des anomalies modérées du métabolisme des acides biliaires. Cependant, la concentration sérique des acides biliaires totaux, mesurée à jeun, n’est pas modifiée de manière significative durant la grossesse.
9.La concentration sérique du cholestérol total est normale ou diminuée au premier trimestre puis augmente progressivement jusqu’au troisième trimestre.
10.Les concentrations sériques des triglycérides et des phospholipides sont augmentées au deuxième et au troisième trimestre.
11.En pratique, le dosage des lipides est rarement utile pendant la grossesse, sauf en cas de pancréatite aiguë.
12.À l’examen échographique, les voies biliaires intra- et extra hépatiques ne sont pas modifiées au cours de la grossesse normale. La vidange vésiculaire est ralentie au cours de la grossesse et un résidu vésiculaire persiste après le repas et tout au long de la journée. Le volume vésiculaire augmente dès le premier trimestre. Un sludge vésiculaire est observé chez environ 30 % des femmes enceintes. Il disparaît le plus souvent dans l’année qui suit l’accouchement. Il est inutile d’examiner systématiquement la vésicule biliaire à l’occasion des échographies obstétricales de surveillance car une lithiase vésiculaire asymptomatique ne nécessite aucun traitement.

- en pus:
1.Des vomissements sont fréquents en début de grossesse et sont considérés comme physiologiques lorsqu’ils n’entraînent pas d’altération de l’état général ni d’anomalies biologiques. En revanche, des vomissements ou des nausées doivent être considérés comme pathologiques lorsqu’ils débutent après le premier trimestre ou en cas d’anomalies biologiques associées.
2.Les angiomes stellaires et l’érythrose palmaire qui apparaissent au cours de la grossesse ne sont pas liés à une insuffisance hépatocellulaire et disparaissent le plus souvent après l’accouchement.

CHOLESTASE INTRAHÉPATIQUE GRAVIDIQUE

1.La CIG survient durant le deuxième ou le troisième trimestre et disparaît après l’accouchement. Elle est plus fréquente en cas de grossesse gémellaire.
2.La CIG se révèle en règle générale par un prurit. Le plus souvent, le prurit est généralisé mais prédomine au niveau du tronc, de la paume des mains et de la plante des pieds.Il disparaît habituellement dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement. Dans 10 % des cas environ, un ictère apparaît après le prurit. L’examen clinique est normal en dehors des lésions cutanées de grattage.
3.-L’activité sérique de l’ALAT est le plus souvent augmentée et fréquemment supérieure à 10 fois la valeur supérieure de la normale. La concentration sérique des acides biliaires est habituellement augmentée; ils diminuent rapidement après l’accouchement.
4.Les bilirubinémies totale et directe sont normales ou augmentées selon l’intensité de la cholestase. La numération plaquettaire est normale. Le TP est le plus souvent normal.
5.À l’examen échographique, les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire peut être lithiasique, ce d’autant que la fréquence de la CIG, est plus élevée chez les femmes atteintes d’une lithiase biliaire.
6.Le pronostic maternel est toujours favorable. L’hémorragie de la délivrance par hypovitaminose K doit être prévenue par l’administration parentérale de vitamine K.
7.En revanche, le pronostic fœtal est plus réservé et la mortalité périnatale est augmentée. Les principales complications sont la prématurité et la mort in utero brutale
8.La cholestase récidive fréquemment lors d’une grossesse ultérieure, et plus rarement lors d’une contraception orale. En pratique, la CIG ne contre-indique pas une contraception orale progestative pure ou faiblement dosée en estrogènes.
9.Le but du traitement médical de la CIG est d’améliorer la tolérance du prurit et de diminuer la cholestase.
10.En effet, afin de diminuer la fréquence de la mort in utero brutale qui survient le plus souvent en fin de grossesse, il est habituellement recommandé de déclencher l’accouchement avant le terme théorique : à la 38e semaine d’aménorrhée en l’absence d’ictère, et à la 36e semaine d’aménorrhée si la maturité pulmonaire est atteinte, en cas d’ictère ou lorsque la bilirubinémie totale est supérieure à 30 µmol/L.

STÉATOSE HÉPATIQUE AIGUË GRAVIDIQUE

1.La SHAG est une maladie rare et potentiellement mortelle du troisième trimestre dont le pronostic a été radicalement transformé par l’accouchement précoce. Cette rareté ne doit pas faire méconnaître le diagnostic qui doit être facilement évoqué au cours du troisième trimestre. La SHAG peut survenir chez une patiente ayant déjà eu plusieurs grossesses normales.
2.Les symptômes initiaux les plus fréquents sont des nausées ou des vomissements, des douleurs abdominales, en particulier épigastriques, ou une polyuropolydipsie. L’ictère qui était autrefois quasi constant peut actuellement être absent dans des formes diagnostiquées précocement. Une hypertension artérielle ou une protéinurie sont fréquentes. En l’absence de traitement, la maladie peut évoluer vers une encéphalopathie hépatique.
3.L’activité sérique des aminotransférases est habituellement augmentée de façon modérée. La bilirubinémie est presque toujours augmentée. Dans les formes sévères, le TP et le taux du facteur V et la fibrinogénémie sont diminués et il peut exister une hypoglycémie. Une thrombopénie est fréquente, associée ou non à d’autres signes de coagulopathie de consommation. La thrombopénie peut révéler la maladie. Une insuffisance rénale, le plus souvent fonctionnelle, et une hyper uricémie sont également fréquentes.
4.L’échographie retrouve inconstamment un foie hyperéchogène. L’examen tomodensitométrique du foie peut être utile pour le diagnostic de stéatose en montrant une densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate. Comme pour les stéatoses macrovacuolaires d’origine nutritionnelle, la stéatose microvacuolaire liée à la grossesse est souvent hétérogène. Dans certains cas, les examens d’imagerie ne permettent pas de confirmer le diagnostic.Dans ces cas, la biopsie hépatique est utile mais il nous semble préférable de la faire après l’accouchement.
5.Avant 1970, la SHAG était considérée comme une maladie le plus souvent mortelle pour la mère et l’enfant. En effet, la mortalité maternelle était très élevée, de l’ordre de 90 % pour les cas publiés. Le pronostic a été transformé par l’accouchement précoce. Actuellement, le pronostic maternel est habituellement bon à condition qu’il n’y ait pas de retard au diagnostic. Le pronostic fœtal est également amélioré par l’accouchement précoce.
6.L’évacuation utérine précoce est le principal traitement de la SHAG et dès que le diagnostic est fait, l’interruption de la grossesse doit être rapidement envisagée.
7.En revanche, lorsque la maladie est sévère, en particulier en cas de mort in utero, et que la patiente n’est pas en travail, une césarienne en urgence est habituellement indiquée.Dans les formes sévères, les complications infectieuses et hémorragiques qui sont actuellement la principale cause de mortalité doivent être prévenues. Les patientes ayant une insuffisance hépatocellulaire sévère doivent être surveillées dans un service de soins intensifs avant et après l’accouchement.

HYPEREMESIS GRAVIDARUM

L’hyperemesis gravidarum correspond aux vomissements gravidiques incoercibles du premier trimestre. Ces vomissements entraînent un amaigrissement et des troubles électrolytiques qui motivent le plus souvent une hospitalisation.
La prévalence de l’hyperemesis gravidarum est de 0,3 à 1 % des grossesses.
La cause exacte de cette affection n’est pas connue et l’origine semble multifactorielle. On observe fréquemment au cours de cette affection des anomalies des tests hépatiques avec parfois une hypertransaminasémie importante et éventuellement un ictère. L’ictère disparaît après la correction des troubles hydro électrolytiques et l’arrêt des vomissements. Il peut récidiver lors d’une grossesse ultérieure avec hyperemesis gravidarum.
Des cas d’encéphalopathie de Gayet Wernicke secondaires à une carence en vitamine B1 ont été observés.
Le traitement de l’hyperemesis gravidarum comporte habituellement l’isolement, la correction des désordres hydro électrolytiques, la nutrition parentérale comportant un apport de vitamine B1 et éventuellement un traitement antiémétique par voie intraveineuse. L’efficacité de la méthylprednisolone a été montrée dans une étude.

LÉSIONS HÉPATIQUES DE LA PRÉÉCLAMPSIE

1.La prééclampsie est une maladie multi systémique du troisième trimestre, atteignant en particulier le système nerveux central, le rein et le foie. Par définition, les deux principaux signes sont l’hypertension artérielle et la protéinurie.
2.Les lésions hépatiques de la prééclampsie sont secondaires à des dépôts intravasculaires de fibrine situés principalement au niveau des sinusoïdes péri portales. Ces lésions sont constituées de foyers de nécrose hépatocytaire, d’infarctus et d’hémorragies intrahépatiques. Leur répartition dans le foie est hétérogène. 3.Elles peuvent évoluer vers la formation d’un hématome intrahépatique, le plus souvent sous capsulaire, et au niveau du lobe droit. La rupture de cet hématome est la principale complication de cette atteinte hépatique et est le plus souvent due à un retard au diagnostic. Le diagnostic peut être difficile lorsque l’hypertension artérielle est modérée. Des douleurs épigastriques typiquement en barre ou de l’hypocondre droit peuvent être révélatrices. L’ictère est rare à l’inverse de ce qui est observé dans la SHAG. Le diagnostic de l’hématome intrahépatique repose habituellement sur l’échographie ou l’examen tomodensitométrique du foie. Le traitement repose sur le traitement médical de la prééclampsie associé le plus souvent à l’évacuation utérine. Les infarctus hépatiques et les hématomes non rompus guérissent habituellement sans séquelles. Le traitement de la rupture d’un hématome associe la correction du choc hémorragique, l’évacuation utérine en urgence et la laparotomie. L’hémostase de l’hémorragie hépatique peut nécessiter une exérèse hépatique ou une ligature artérielle.
4.Le syndrome hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet count (HELLP) est un élément de mauvais pronostic chez les patientes atteintes d’une prééclampsie. L’extraction fœtale doit être, sauf cas particulier, rapidement envisagée.

j'espère que j'étais bénéfique .

vous avez citez toutes les étiologies à l'origine d'un ictere??

salam,
j'ai spécifié ceux d'origine gravidique, sinon pour l'ictère secondaire à une hépatopathie intercurrente, il y pas de différence pendant la grossesse.