Epidermolyse bulleuse dystrophique : premiers résultats encourageants de la greffe de moelle

(JIM)
Dr Nicolas Chabert

L'épidermolyse bulleuse dystrophique récessive (d'Hallopeau-Siemens) est une génodermatose particulièrement grave. Elle se manifeste par des érosions et des bulles cutanéo-muqueuses douloureuses apparaissant dès la naissance. Elle se complique de cicatrices mutilantes des extrémités avec fusion des doigts et des orteils, de contractures articulaires, de lésions oesophagiennes et oculaires, de malnutrition et d'infections et favorise l'apparition de carcinomes spino-cellulaires agressifs. L'affection est liée à une mutation sur le gène codant pour le collagène de type VII (C7) qui conduit à la perte d'adhérence de la jonction dermo-épidermique avec clivage sous la lame basale.
La prise en charge de ces patients est actuellement très lourde et purement palliative (pansements quotidiens des plaies).
De multiples pistes thérapeutiques

Pour tenter de traiter cette maladie orpheline, on pense bien sûr aux possibilités de la thérapie génique ou cellulaire ou à un traitement substitutif par injection de C7. Celles-ci sont actuellement l'objet d'investigations.
Une équipe internationale regroupant chercheurs américains, britanniques et japonais s'est pour sa part tournée vers une technique plus « simple » et accessible, la transplantation de cellules souches hématopoïétiques. Il s'agissait soit de greffe de moelle allogénique soit de transplantation de sang du cordon précédée d'une chimiothérapie myélo-ablative.
Sept patients de 15 mois à 14,5 ans ont été inclus dans cet essai. L'un est décédé avant la transplantation d'une cardiomyopathie probablement en rapport avec la toxicité du traitement myélo-ablatif.
Une amélioration clinique incomplète

Contrairement à ce que l'on pouvait redouter, la tolérance cutanéo-muqueuse de la préparation à la greffe et du traitement anti-rejet a été relativement satisfaisante (malgré un cas de toxidermie de grade 4). Sur les 6 malades greffés, un est décédé au 183ème jour après avoir nécessité une deuxième transplantation et les 5 autres étaient en vie avec un recul de 130 à 799 jours.
Au plan clinique l'état cutané des 6 greffés s'est amélioré significativement avec une cicatrisation plus rapide des plaies et une réduction de la formation de bulles comme en ont attesté l'interrogatoire des parents, la diminution de l'utilisation de pansements, les examens cliniques répétés, les tests de provocation et les photographies des lésions. Toutefois au vu des clichés, si l'amélioration a été certaine, il n'y a pas eu de restitution ad integrum de l'état cutané.
Des cellules du donneur dans la peau du receveur

Les biopsies cutanées ont mis en évidence une augmentation de la quantité de C7 présente à la jonction dermo-épidermique mais sans apparition de microfibrilles d'ancrage d'aspect normal. Dans tous les cas une proportion significative de cellules du donneur a été retrouvée dans la peau des receveurs (9 à 51 %).
La greffe de cellules souches hématopoïétiques peut donc être tolérée par ce type de patients, même si les complications cutanées des traitements restent à redouter. En terme d'efficacité, il semble, qu'à moyen terme, la greffe puisse corriger partiellement le déficit en C7 sans toutefois amender totalement les symptômes.
Pour préciser la place réelle de ce type de traitement, des études comportant plus de patients, un suivi plus prolongé et peut-être des critères d'amélioration clinique plus rigoureux sont nécessaires. Seuls de tels essais permettront de mieux évaluer le rapport bénéfice-risque de ce traitement d'exception.
Il pourrait être également important de déterminer quels sont les types de cellules hématopoïétiques greffées qui interviennent dans l'effet thérapeutique de la transplantation afin d'en accroître, peut-être, l'efficacité.

Wagner J et coll. : Bone marrow transplantation for recessive dystrophic epidermolysis bullosa. N Engl J Med 2010; 363: 629-39
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

pour l'article..