Insuffisance surrénalienne en réanimation pédiatrique, une prévalence élevée

15/09/10
(JIM)
Docteur Béatrice Jourdain

En réanimation, l'insuffisance surrénale se manifeste par une hypotension résistante à l'expansion volumique et aux catécholamines et non reconnue et traitée, elle prolonge la durée de la ventilation assistée et du séjour en unité de soins intensifs (USI).
Cette affection étant mal définie au sein de la population pédiatrique des USI, les objectifs de cette étude ont été de déterminer la prévalence, les facteurs de risque et les conséquences de l'insuffisance surrénale (ISR).
Cela a été réalisé par une étude de cohorte conduite de façon prospective de 2005 à 2008 dans 7 USI pédiatriques au Canada. Les patients de moins de 17 ans avec accès vasculaire existant étaient inclus dans les 24 premières heures de leur admission en USI. Etaient exclus de l'analyse, les prématurés, les enfants ayant une suspicion d'atteinte surrénale ou hypotalamo-hypophysaire et ceux recevant ou ayant reçu des corticoïdes dans le mois précédant leur admission en USI.
Les taux de glucose et d'électrolytes, la cortisolémie, le niveau d'ACTH étaient mesurés puis des tests de stimulation étaient effectués.
Sur un total de 381 patients évalués, alors que la majorité avaient une cortisolémie basale normale, 115 soit 30,2 % (intervalle de confiance de 95 %,[IC95] 25,9 %-35,1%) avaient une insuffisance surrénale telle que définie par une augmentation de moins de 9 microg/dl du cortisol lors du test de stimulation à l'ACTH à faibles doses.
Les enfants avec ISR étaient significativement plus âgés que ceux sans ISR (11,5 ans contre 2,3 ans ; p<0,001). En analyse de régression, un diagnostic de traumatisme était plus souvent associé à l'ISR (62,5 % des malades, odds ratio de 1,77 ; IC95 de 1,01-8,66). La sévérité de la maladie, l'existence d'une chirurgie, d'un sepsis ou la durée de la ventilation assistée n'étaient en revanche pas associés à un risque accru d'ISR
L'ISR était associée à une utilisation plus importante de catécholamines que ce soit en nombre de molécules utilisées, en dose cumulée et en durée de traitement (p<0,001) et à un plus grand nombre d'épisodes de remplissage par bolus (p=0,03).
La mortalité de l'ensemble de la cohorte est de 5 sur 381 (1,3 %) dont 4 dans le groupe des patients en ISR (p=0,03).
En conclusion, l'ISR est fréquente en réanimation pédiatrique et survient au cours de pathologies variées. L'étiologie est probablement multifactorielle et elle peut être présente avec une cortisolémie normale ou haute mais avec une absence de réponse lors du test de stimulation par faibles doses d'ACTH. D'autres investigations seront nécessaires avant l'élaboration de recommandations thérapeutiques.


Menon K et coll : A Prospective Multicenter Study of Adrenal Function in Critically Ill Children. Am J Respir Crit Care Med., 2010 ; 182 :