J'écoute si tu tousses et je te dis si tu reflues !

(JIM)
Dr Marion Lagneau

Avant tout, définir la toux chronique... elle dure depuis plus de 8 semaines.
Ce symptôme invalidant est généralement la manifestation atypique d'une pathologie bénigne. Ou se place le curseur du reflux gastro oesophagien (RGO) dans son étiologie ?
Comprendre l'étiologie d'une toux chronique relève d'un parcours complexe, tant pour les médecins que pour les patients. Les gastroentérologues en savent quelque chose, souvent les derniers consultés au terme d'un parcours médical comprenant toutes les spécialités potentiellement en cause dans une toux : pneumologue, allergologue, ORL. Chaque spécialiste concerné a trouvé ... ou pas, une étiologie dans sa spécialité, mais le tousseur continue à tousser, et l'on se rappelle alors de la relation toux-reflux ! Bien que mal caractérisée, elle est indiscutable et connue.
Voulant examiner la place de la toux dans le RGO, JA Smith et coll. ont constaté la faiblesse de l'index correspondant à cet évènement rapporté par les patients lors des enregistrement de reflux en PHmétrie. En effet, soient ils oublient d'appuyer sur le bouton, soit ils toussent de manière inconsciente. Une PHmétrie/impédancemétrie oesophagienne a donc été couplée avec un indicateur de toux particulièrement original, puisqu'il s'agit d'un enregistrement audio. Du fait de cette méthodologie, les patients toussent beaucoup plus dans cette étude que dans toutes les précédentes. Jusqu'à 205 épisodes de toux par jour, qui ont été regroupés en une moyenne de 59 accès paroxystiques de toux journaliers.
Eu égard à la fréquence du symptôme, ce n'est donc pas l'index de toux qui a été pris en compte, mais un indice de probabilité d'association temporelle (dans les 2 minutes) des 2 symptômes, toux-RGO
Soixante-dix pour cent des patients avaient une association temporelle toux/RGO. Il était aussi fréquent de voir un reflux déclenché par la toux que l'inverse.
Reflux précédant la toux dans 48 % des cas, toux précédant le reflux dans 56 % des cas. Le total atteint plus de 100 %, en effet, chez un tiers des patients, la relation se faisait dans les 2 sens.
Les tousseurs n'avaient pas plus de symptômes de reflux, n'étaient pas plus exposés à l'acide en Phmétrie, n'avaient pas plus de hernie hiatale ni d'oesophagite.
Ils n'avaient pas plus de cause extradigestive de toux.
En parallèle, les patients ont subi un testing du réflexe sensitif de déclenchement de toux par l'acide citrique. Ce testing était significativement positif chez les tousseurs, démontrant ainsi que les tousseurs toussent en fait en réponse à une grande variété de stimuli.
Ainsi, les auteurs concluent que la toux associée au RGO, phénomène une nouvelle fois démontré dans leur analyse, peut s'auto-entretenir chez quelques patients, probablement du fait d'un mécanisme central. La relation temporelle est trop proche pour que l'on puisse penser que l'effort de toux a déclenché un reflux. Le coupable idéal serait la relaxation transitoire du sphincter inférieur de l'oesophage. Dans la moelle, les voies de propagation de la relaxation oesophagienne et de la toux sont contiguës, et l'hypothèse que les 2 voies sont activées en cas de reflux/toux est une conception concevable de l'effet de champ neuronal cérébral. Le reflux ne serait pas « la » cause de la toux, mais un facteur contributif, par le biais d'une sensibilisation neuronale. Et cela, même si la toux relève d'une autre étiologie.
En aucun cas, vous ne pourrez donc répondre à la question posée: « reflux/toux = oui ou non » ! Le reflux serait un cofacteur et pas le seul facteur, et en tous cas, pas LE facteur ! .
Alors, faut il traiter les tousseurs par IPP ? Bien qu'il soit inoffensif de prescrire un test thérapeutique par IPP chez les tousseurs chroniques, l'effet des antisecrétoires, positif chez certains patients dans une méta-analyse récente, n'est pas généralisable. Un résultat négatif n'éliminera pas le reflux en tant que facteur contributif. L'éditorial pose la question d'un meilleur résultat potentiel de la chirurgie anti-reflux, mais d'autres étapes et études sont évidemment nécessaires.


Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, et coll. Acoustic cough-reflux associations in chronic cough: potential triggers and mechanisms. Gastroenterology. 2010;139:754-762 Kahrilas PJ : Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: new twists to the riddle. Gastroenterology 2010;139: 716-8.