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par Les conséquences du diabète gestationnel
Aprèsun premier article consacré au dépistage et au diagnostic du diabètegestationnel (« le Quotidien » du 11 juin), l’auteur aborde ici lesconséquences pour la mère et l’enfant de cette affection.
Signification pronostique
Lasignification pronostique du diabète gestationnel – défini par lasurvenue ou la découverte d’une anomalie de la tolérance glucosée aucours d’une grossesse – a fait l’objet d’incessantes discussionsd’experts quant aux conséquences fœto-maternelles d’une hyperglycémiesomme toute modérée, certains allant jusqu’à contester la réalité decette entité clinico-biologique. Les détracteurs du dépistage dudiabète gestationnel soulignaient le risque de modifications de lapratique obstétricale avec de possibles retentissements psychologiquesnéfastes, un plus grand nombre de césariennes et un surcoût nonnégligeable pour un bénéfice incertain. Les résultats de plusieurspublications récentes devraient mettre un terme à ces discours enapportant des données claires et probantes en faveur du dépistagesystématique.
Macrosomie fœtale
Un effet évident : la macrosomie fœtale.
L’étudeHAPO (Hyperglycemia and Adverse Pragnancy Outcome), la plus récente, adémontré une relation linéaire entre les taux de glycémie élevés chezla mère et la macrosomie fœtale (poids › 90° percentile), lesaccouchements par césarienne et la survenue d’une hyperglycémienéonatale. L’hyperinsulinisme du fœtus secondaire à l’hyperglycémiematernelle est le principal facteur expliquant la macrosomie,l’insuline étant en l’occurrence à considérer comme un facteurtrophique. La macrosomie est responsable de complications obstétricalesdont la dystocie des épaules avec un sur-risque de lésions du plexusbrachial et de fractures de la clavicule. L’accouchement par césarienneévite ce risque mais est lui-même entaché d’une morbi-mortalité.
L’étuded’intervention ACHOIS, publiée en 2005, avait montré qu’il étaitpossible de diminuer la morbidité fœtale liée au diabète gestationnel.Dans cette étude randomisée menée chez 1 000 femmes ayant un diabète gestationnel,l’intervention a consisté à mettre en place des conseils diététiques,une auto-détermination des glycémies capillaires (4x/jour) et uneinsulinothérapie précoce dès lors que la glycémie dépassait 1 g/l àjeun ou 1,26 g/l deux heures après un repas. Ces mesures thérapeutiquesrigoureuses ont permis de réduire les décès (p < 0,06), la dystociedes épaules (p < 0,07), le poids par rapport à l’âge gestationnel (p< 0,002) et surtout la macrosomie définie par un poids de naissance› 4 kg (p < 0,001). Dans cette étude, il n’existait pas demodifications du risque d’hypoglycémie néonatale mais la glycémienéonatale n’avait pas été mesurée systématiquement. Une mortalitépérinatale plus élevée a été observée mais elle était liée il est vraià des causes indépendantes de l’hyperglycémie.
Diabète
Un risque accru de diabète chez la mère.
Chezla mère, les conséquences du diabète gestationnel sont discutablesdurant la grossesse. Un risque accru de pré-éclampsie a été décrit maissemble surtout lié à la plus grande fréquence de l’hypertensionartérielle chez ces mères souvent obèses ou ayant un gain pondéralexcessif durant la grossesse. Néanmoins, dans l’étude ACHOIS,l’intervention a été associée à une diminution significative du risquede pré-éclampsie.
Enrevanche, le diabète gestationnel expose à moyen terme à un risquemajeur de diabète de type 2 chez la mère. En comparant les femmes ayantprésenté un diabète gestationnel à celles dont la grossesse s’estdéroulée sans survenue d’anomalies métaboliques, le risque de diabètede type 2 apparaît multiplié par un facteur 3 à 20. Dans une grandeétude de cohorte canadienne menée auprès de 21 823 femmes ayant présenté un diabète gestationnel, la probabilité dedévelopper un diabète était de 3,7 %, 9 mois après l’accouchement et de18,9 %, 9 ans plus tard. Globalement, le risque à dix ans est estimé de20 à 60 % dans la littérature qui s’est attachée à définir les facteursde risque autres que le seul diabète gestationnel. Les facteurs derisque prédisposant à l’installation du diabète gestationnel sont enpartie les mêmes que ceux qui favorisent l’apparition ultérieure d’undiabète - antécédents familiaux, obésité abdominale et gain pondéral,sédentarité - ce qui fournit des pistes de prévention. En pratique, laréalisation d’un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) 3mois après l’accouchement ou après la fin de l’allaitement et sipossible avant la reprise d’une contraception estroprogestativepermettra de confirmer la persistance d’une intolérance au glucose etd’entreprendre une action préventive précoce pour différerl’installation d’un diabète en luttant contre l’excès de poids et enincitant à une activité physique régulière.
Cardiovasculaire
Des risques cardiovasculaires chez la mère.
Lesfemmes ayant des antécédents de diabète gestationnel présentent plussouvent des facteurs de risque cardio-vasculaires. Elles sont plussouvent obèses hypertendues, dyslipidémiques et réunissent volontiersles critères du syndrome métabolique. Une étude de cohorterétrospective menée pendant 11,5 ans dans l’Ontario (Canada) auprès de 8 191 femmes ayant eu un diabète gestationnel et 81 262 femmessans diabète gestationnel a souligné la grande fréquence du diabètechez les premières (27,0 % contre 3,2 %). Le risque relatifd’événements cardiovasculaires était de 1,71 mais après ajustement surla présence d’un diabète, il n’était plus que de 1,13. Il existe doncune augmentation conséquente du risque cardiovasculaire chez ces femmesencore jeunes qui ont eu un diabète gestationnel mais ce risque estprincipalement imputable à la survenue du diabète de type 2. Cesrésultats en accord avec d’autres soulignent le risque decoronaropathie chez ces femmes dès lors qu’apparaît un diabète.
Devenir des enfants
Incertitudes quant au devenir des enfants.
Ledevenir des enfants nés de mère ayant eu un diabète gestationnel poseégalement problème mais les études épidémiologiques prospectives quantà leur développement sont encore peu nombreuses. Dans la Growing upToday Study s’intéressant à près de 15 000 enfants dont 465 nés d’une mère présentant undiabète gestationnel, un poids de naissance élevé augmente le risqued’obésité à l’adolescence avec un risque relatif de 1,4 (1,1 – 2,0). Ilest vraisemblable que le diabète gestationnel est un facteur favorisantl’obésité chez l’enfant et, partant, le diabète.
Agir
Agir en cas de diabète gestationnel.
Toutdoit donc être fait pour prévenir le diabète gestationnel en luttantcontre une prise de poids excessive durant la grossesse ou en tentantde corriger ou de maîtriser une obésité ou un surpoids pré-existantavant et pendant la grossesse et empêcher ainsi la survenue précoced’un diabète de type 2 après l’accouchement. Des antécédents de diabètegestationnel doivent conduire à une modification du style de vie,fondée sur la prescription d’une alimentation équilibrée, diversifiée,à faible densité énergétique et sur un programme d’activité physique.L’intérêt du dépistage du diabète gestationnel ne tient donc passeulement à la prévention de complications obstétricales mais égalementà la prévention ultérieure du diabète et de ses complications chez lamère par une stratégie laissant une large part à l’information et àl’éducation thérapeutique afin que la mère s’approprie pleinement ceprojet.
Aprèsun premier article consacré au dépistage et au diagnostic du diabètegestationnel (« le Quotidien » du 11 juin), l’auteur aborde ici lesconséquences pour la mère et l’enfant de cette affection.
Signification pronostique
Lasignification pronostique du diabète gestationnel – défini par lasurvenue ou la découverte d’une anomalie de la tolérance glucosée aucours d’une grossesse – a fait l’objet d’incessantes discussionsd’experts quant aux conséquences fœto-maternelles d’une hyperglycémiesomme toute modérée, certains allant jusqu’à contester la réalité decette entité clinico-biologique. Les détracteurs du dépistage dudiabète gestationnel soulignaient le risque de modifications de lapratique obstétricale avec de possibles retentissements psychologiquesnéfastes, un plus grand nombre de césariennes et un surcoût nonnégligeable pour un bénéfice incertain. Les résultats de plusieurspublications récentes devraient mettre un terme à ces discours enapportant des données claires et probantes en faveur du dépistagesystématique.
Macrosomie fœtale
Un effet évident : la macrosomie fœtale.
L’étudeHAPO (Hyperglycemia and Adverse Pragnancy Outcome), la plus récente, adémontré une relation linéaire entre les taux de glycémie élevés chezla mère et la macrosomie fœtale (poids › 90° percentile), lesaccouchements par césarienne et la survenue d’une hyperglycémienéonatale. L’hyperinsulinisme du fœtus secondaire à l’hyperglycémiematernelle est le principal facteur expliquant la macrosomie,l’insuline étant en l’occurrence à considérer comme un facteurtrophique. La macrosomie est responsable de complications obstétricalesdont la dystocie des épaules avec un sur-risque de lésions du plexusbrachial et de fractures de la clavicule. L’accouchement par césarienneévite ce risque mais est lui-même entaché d’une morbi-mortalité.
L’étuded’intervention ACHOIS, publiée en 2005, avait montré qu’il étaitpossible de diminuer la morbidité fœtale liée au diabète gestationnel.Dans cette étude randomisée menée chez 1 000 femmes ayant un diabète gestationnel,l’intervention a consisté à mettre en place des conseils diététiques,une auto-détermination des glycémies capillaires (4x/jour) et uneinsulinothérapie précoce dès lors que la glycémie dépassait 1 g/l àjeun ou 1,26 g/l deux heures après un repas. Ces mesures thérapeutiquesrigoureuses ont permis de réduire les décès (p < 0,06), la dystociedes épaules (p < 0,07), le poids par rapport à l’âge gestationnel (p< 0,002) et surtout la macrosomie définie par un poids de naissance› 4 kg (p < 0,001). Dans cette étude, il n’existait pas demodifications du risque d’hypoglycémie néonatale mais la glycémienéonatale n’avait pas été mesurée systématiquement. Une mortalitépérinatale plus élevée a été observée mais elle était liée il est vraià des causes indépendantes de l’hyperglycémie.
Diabète
Un risque accru de diabète chez la mère.
Chezla mère, les conséquences du diabète gestationnel sont discutablesdurant la grossesse. Un risque accru de pré-éclampsie a été décrit maissemble surtout lié à la plus grande fréquence de l’hypertensionartérielle chez ces mères souvent obèses ou ayant un gain pondéralexcessif durant la grossesse. Néanmoins, dans l’étude ACHOIS,l’intervention a été associée à une diminution significative du risquede pré-éclampsie.
Enrevanche, le diabète gestationnel expose à moyen terme à un risquemajeur de diabète de type 2 chez la mère. En comparant les femmes ayantprésenté un diabète gestationnel à celles dont la grossesse s’estdéroulée sans survenue d’anomalies métaboliques, le risque de diabètede type 2 apparaît multiplié par un facteur 3 à 20. Dans une grandeétude de cohorte canadienne menée auprès de 21 823 femmes ayant présenté un diabète gestationnel, la probabilité dedévelopper un diabète était de 3,7 %, 9 mois après l’accouchement et de18,9 %, 9 ans plus tard. Globalement, le risque à dix ans est estimé de20 à 60 % dans la littérature qui s’est attachée à définir les facteursde risque autres que le seul diabète gestationnel. Les facteurs derisque prédisposant à l’installation du diabète gestationnel sont enpartie les mêmes que ceux qui favorisent l’apparition ultérieure d’undiabète - antécédents familiaux, obésité abdominale et gain pondéral,sédentarité - ce qui fournit des pistes de prévention. En pratique, laréalisation d’un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) 3mois après l’accouchement ou après la fin de l’allaitement et sipossible avant la reprise d’une contraception estroprogestativepermettra de confirmer la persistance d’une intolérance au glucose etd’entreprendre une action préventive précoce pour différerl’installation d’un diabète en luttant contre l’excès de poids et enincitant à une activité physique régulière.
Cardiovasculaire
Des risques cardiovasculaires chez la mère.
Lesfemmes ayant des antécédents de diabète gestationnel présentent plussouvent des facteurs de risque cardio-vasculaires. Elles sont plussouvent obèses hypertendues, dyslipidémiques et réunissent volontiersles critères du syndrome métabolique. Une étude de cohorterétrospective menée pendant 11,5 ans dans l’Ontario (Canada) auprès de 8 191 femmes ayant eu un diabète gestationnel et 81 262 femmessans diabète gestationnel a souligné la grande fréquence du diabètechez les premières (27,0 % contre 3,2 %). Le risque relatifd’événements cardiovasculaires était de 1,71 mais après ajustement surla présence d’un diabète, il n’était plus que de 1,13. Il existe doncune augmentation conséquente du risque cardiovasculaire chez ces femmesencore jeunes qui ont eu un diabète gestationnel mais ce risque estprincipalement imputable à la survenue du diabète de type 2. Cesrésultats en accord avec d’autres soulignent le risque decoronaropathie chez ces femmes dès lors qu’apparaît un diabète.
Devenir des enfants
Incertitudes quant au devenir des enfants.
Ledevenir des enfants nés de mère ayant eu un diabète gestationnel poseégalement problème mais les études épidémiologiques prospectives quantà leur développement sont encore peu nombreuses. Dans la Growing upToday Study s’intéressant à près de 15 000 enfants dont 465 nés d’une mère présentant undiabète gestationnel, un poids de naissance élevé augmente le risqued’obésité à l’adolescence avec un risque relatif de 1,4 (1,1 – 2,0). Ilest vraisemblable que le diabète gestationnel est un facteur favorisantl’obésité chez l’enfant et, partant, le diabète.
Agir
Agir en cas de diabète gestationnel.
Toutdoit donc être fait pour prévenir le diabète gestationnel en luttantcontre une prise de poids excessive durant la grossesse ou en tentantde corriger ou de maîtriser une obésité ou un surpoids pré-existantavant et pendant la grossesse et empêcher ainsi la survenue précoced’un diabète de type 2 après l’accouchement. Des antécédents de diabètegestationnel doivent conduire à une modification du style de vie,fondée sur la prescription d’une alimentation équilibrée, diversifiée,à faible densité énergétique et sur un programme d’activité physique.L’intérêt du dépistage du diabète gestationnel ne tient donc passeulement à la prévention de complications obstétricales mais égalementà la prévention ultérieure du diabète et de ses complications chez lamère par une stratégie laissant une large part à l’information et àl’éducation thérapeutique afin que la mère s’approprie pleinement ceprojet.
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