Quelques limites pour le diagnostic d'appendicite par échographie chez l'enfant

12/01/11
(JIM)
Pr Jean-Jacques Baudon

L'échographie est largement utilisée pour aider au diagnostic d'appendicite. Cependant, des difficultés persistent, même pour des échographistes expérimentés, si l'appendice est normal ou en raison de sa position rétrocaecale, d'une inflammation localisée ou d'une obésité. Dans ces cas, le scanner peut être indiqué.
Pour préciser la fiabilité de l'échographie, une étude prospective a été conduite au Canada chez des enfants de 4 à 17 ans, examinés pour suspicion d'appendicite en raison d'une symptomatologie douloureuse évocatrice. Un médecin entraîné a classé de 0 à 100 % la probabilité du diagnostic au vu des informations cliniques et biologiques. Les images retenues en faveur d'une appendicite étaient : appendice non compressible, diamètre >= 6 mm, calcification, graisse péri appendiculaire hyperéchogène, perte de l'échogénicité de la sous-muqueuse, augmentation du flux sanguin et collection péri-appendiculaire. Les images considérées comme douteuses étaient la non visualisation de l'appendice ou des images équivoques. Le diagnostic final a été posé sur l'histologie ou l'évolution favorable en l'absence d'intervention.
Au total, 263 patients ont été étudiés : 99 (37 %) avaient une appendicite, perforée dans 28 cas, 3 avaient une autre affection chirurgicale (torsion d'un kyste de l'ovaire ou splénique) et 3 une pathologie médicale (infarctus de l'épiploon ou adénopathies mésentériques) ; 161 patients non opérés avaient une affection médicale.
Les données de l'échographie ont été interprétées comme en faveur d'une appendicite 95 fois (36 %), négatives 76 fois (29 %) et douteuses 92 fois (35 %). Parmi ces 92 cas, 13 enfants avaient une appendicite et 79 non. Chez ces 79, l'appendice n'a pas été visualisé 56 fois (71 %), de façon inadéquate dans 11 cas, avec des mesures limites dans 10 cas, normales dans 2 cas mais avec une inflammation péri-appendiculaire. Parmi les 13 appendicites non diagnostiquées par échographie, 11 fois l'appendice n'a pas été vu complètement et 2 fois il avait des dimensions limites.
Au total, la sensibilité de l'échographie a été de 87 %, la spécificité de 46 %, la valeur prédictive positive de 49 % et négative de 85 %. Cent soixante deux échographies (61,6 %) ont abouti à un diagnostic correct et 101 (38,4 %) non, sans différences selon le sexe, la durée et l'intensité de la douleur. Les enfants pour lesquels les données échographiques ne se sont pas révélées performantes étaient significativement plus vieux et avaient un IMC plus élevé que ceux avec une échographie fiable. Chez les enfants dont l'IMC était >= au 85ème percentile et pour lesquels la probabilité clinique d'appendicite était de moins 50 %, la probabilité d'erreur diagnostique avec l'échographie était de 58 %. Chez les enfants minces, l'exactitude diagnostique de l'échographie avec un second examen ou une réévaluation clinique a été de 93 % contre 83 % chez les obèses.
En conclusion, l'échographie offre des performances diagnostiques « limite » en particulier chez les obèses lorsque la probabilité d'appendicite est faible.


Schuh S et coll. Predictors of non-diagnostic ultrasound scanning in children with suspected appendicitis. J Pediatr., 2011;158:123-9