[résolu]eruption cutané/Mononucléose infectieuse/INFECTIOLOGIE

Vous voyez, lors d’une garde aux urgences, un adolescent de 16 ans accompagné de ses parents très
inquiets, pour une éruption fébrile.
Ce jeune homme n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’un terrain atopique ayant entraîné
des poussées de bronchites asthmatiformes fréquentes dans l’enfance, souvent traitées alors par bêtamimétiques
inhalés et amoxicilline. Les épisodes se sont maintenant beaucoup espacés.
La fièvre a débuté progressivement il y a 3 semaines, avec parfois pics à 39°C, céphalées marquées,
puis un aspect de pharyngite à l’examen entraînant un certain degré de dysphagie. Existent
également des adénopathies bilatérales sensibles essentiellement cervicales. Il a alors été traité par
amoxicilline 3 grammes/jour. Trois jours plus tard apparaît l’éruption prenant un aspect d’exanthème
morbilliforme, suivie 24h plus tard par des érosions buccales très douloureuses et un purpura du
voile du palais.
Quand vous l’examinez, vous notez de plus un début de desquamation de tous les doigts, dans des
zones où l’exanthème est d’ailleurs particulièrement marqué.

salam ,

je ne suis pas si sure , mais une éruption cutanée avec une fièvre me fait penser à une typhoïde .

la fièvre à 39°C,les céphalées,la pharyngite avec ADP cervicales font penser à la mononucléose infectieuse et surtout l'éruption cutanée qui apparait après traitement à l'amoxicilline qui est normalement contre indiquée en cas de MNI.
mais est-ce qu'il existe une splénomégalie?quel est le résultat de la numération formule sanguine?

tout à fait d'accord avec thouraya

je pense egalement au syndrome de kawasaki,il faut rechercher une atteinte articulaire,et cardiaque
mais la MNI aussi est a evoquee devant les signes cliniques associes et surtout l'apparition de l'exantheme apres la prise de l'amoxicilline
donc on aimerait bien avoir une FNS.Bilan inflamatoire,,,

la mononucléose infectieuse et la scarlatine ; c'est les deux diagnostics à évoquer.

les dgcs a evoqués sont:
1-Le syndrome de Kawasaki
-une fièvre élevée, supérieure à 38,5°C
-des adénopathies cervicales
2-Mononucléose infectieuse:
-fièvre à 39-40°C
-la gorge est rouge,dysphagie
-adenopathie

j'ai laissé la discution ouverte, et la plupart des participants ont evoqué le diagnostic mais on va orienter ce cas par des questions simple
.
1)L’histoire clinique vous permet d’évoquer une origine virale à ce stade.

Quel est le virus qui pourrait être en cause et la maladie qui lui est associée ?
Quels sont les arguments qui iraient en ce sens ?
Quel signe clinique extra-céphalique fréquemment noté conforterait encore le diagnostic ?

2)Une origine allergique est tout aussi envisageable. De quoi s’agirait-il précisément ?

Quel est l’élément clinique du dossier qui en dehors bien sûr de l’exanthème pourrait plaider pour
cette hypothèse ?
Le délai vous paraît-il compatible avec cette hypothèse ?
Quels critères d’imputabilité pouvez-vous discuter pour étayer cette hypothèse ?

3) Si vous privilégiez une des 2 hypothèses précédentes, est-il possible de faire un lien entre les 2 ?
Quelle en serait la conséquence principale ?

4) La desquamation particulière des doigts doit aussi faire évoquer un autre diagnostic dans ce
contexte. Lequel ?
Par quel examen complémentaire simple pourriez-vous le confirmer ?
Quels sont 2 éléments cliniques du dossier qui devraient vous conduire à récuser ce diagnostic à
priori ?

1)virus d'Epstein Barr(EBV)=>MNI
arguments en faveur: fièvre,pharyngite,ADP cervicales
+éruption après prise d'amoxicilline
signe clinique extra-céphalique: la splénomégalie
3)autre diagnostic évoqué devant la présence de désquamation des doigts:syndrome de Kawasaki mais je crois que l'age du patient n'est pas en faveur(touche surtout l'enfant de moins de 5 ans)
en cas de sd de Kawasaki,à la bilogie,il existe une hyperleucocytose,une thrombocytose,VS élevée et CRP augmentée

L’histoire clinique vous permet d’évoquer une origine virale à ce stade.

Quel est le virus qui pourrait être en cause et la maladie qui lui est associée ?
Quels sont les arguments qui iraient en ce sens ?
Quel signe clinique extra-céphalique fréquemment noté conforterait encore le diagnostic ?


l Mononucléose infectieuse, due au virus d’Ebstein-Barr (EBV)
l Adolescent, sans histoire clinique identique dans le passé
l Fièvre prolongée (3 semaines d’évolution)
l Céphalées parfois importantes
l Angine probable, avec purpura du voile du palais, signe très évocateur quand il est présent
l Eruption de type morbilliforme (= exanthème constitué de macules érythémateuses diffuses
mais espacées par des intervalles de peau saine, dont le prototype est la rougeole)
l Les érosions buccales sont beaucoup moins évocatrices, bien que comme tous les virus du
groupe herpès, l’EBV puisse parfois donner des atteintes muqueuses (beaucoup plus classiques
avec l’HSV, ou le VZV)
l Le signe clinique manquant est la splénomégalie, souvent sensible, présente dans 70 % des cas

bravo a tous qui ont pensé à la MNI.
l'interét de cas est de discuté les autres diagnostics les plus probable et l'eventualité de l'association de ces diagnostics

question 2.

Toxidermie à type d’exanthème maculo-papuleux ou morbilliforme
Les érosions buccales :.
– Elles sont très rares dans l’infection à EBV alors que l’atteinte muqueuse est classique au
cours des toxidermies
Le délai peut paraître court en 1ère analyse (3 jours) :
– En effet, ce type d’exanthème apparaît classiquement dans un délai de 7 à 21 jours avec
une médiane à 10 jours.

l Mais il est précisé dans l’énoncé que ce malade avait déjà reçu de nombreuses cures de bêta
lactamines auparavant, et le délai se raccourcit nettement quand il s’agit de réintroductions,
surtout multiples:
– Le délai est donc compatible
Comme toujours, les critères d’imputabilité se discutent ainsi
* Imputabilité extrinsèque, liée à la molécule suspectée
ici l’amoxicilline est bien sûr connue pour donner fréquemment des toxidermies,
l’imputabilité extrinsèque est donc forte.
– Imputabilité intrinsèque, liée au malade lui-même, donc à la chronologie et au type sémiologique
de l’éruption :
comme dit précédemment, le délai court est compatible à cause du phénomène de
réintroduction, et l’exanthème morbilliforme est une présentation clinique classique
des toxidermies
Au total, si le diagnostic final retenu est celui de toxidermie, l’imputabilité de l’amoxicilline
est forte.

NB : à noter que ce raisonnement en terme d’imputabilité est toujours probabiliste, et qu’il
ne faut donc jamais répondre de façon formelle, mais en libellant sa conclusion ainsi : probabilité
forte, moyenne ou faible.

je pense que c'est la MNI qui doit être évoquer en premier lieu: âge, fièvre persistante, angine dysphagiante, adénopathies cervicales, apparition d'une éruption scarlatiniforme après usage d'aminopénicilline. il faut compléter par une NFS, MNI test et sérologie de la mononucléose.
MAIS, il ne faut pas oublier qu'il peut s'agir d'un problème plus grave causé par notre attitude thérapeutique: la toxidermie secondaire aux bétalactamines et qui est dissocié de cette fièvre persistante!!!