[résolu] Embolie pulmonaire

madame h.k 45ans ,sans aucun antécédents cardio pulmonaires connus,vient d'etre opérée (utérus polymyomateux),post op sans complications jusqu’au 6ème jour:douleur atroce médio thoracique brutale,avec accès bref de cyanose,et syncope.
vous évoquez une embolie pulmonaire
1.détaillez votre examen clinique,que recherchez vous?
2.gaz de sang artériel:Ph=7.30,Pao2=50mmHg,Pa Co2=25mmHg,bicarbonates=18mmol/l
interprétez ces résultats
3.quel sera votre trt?
4.quelle est selon vous la gravité de cette embolie ,justifiez?
5.après 10jours la malade est stable ,vous décidez de la faire sortir,rédigez l'ordonnance de sortie

1-on cherche:
à l'interrogatoire si la patiente a une dyspnée,une hémoptysie
à l'examen physique:
température,
à l'examen pulmonaire:polypnée,des crépitants
à l'examen cardiovasculaire:TA,tachycardie,EB2 au foyer pulmonaire [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ,une phlébite des membres inférieurs(ballotement du mollet,signe de Homans?),on complète par les touchers pelviens à la recherche d'une thrombophlébite profonde
2-hypoxie,acidose métabolique partiellement compensée par une alcalose respiratoire
3-héparine ou HBPM(on a besoin de confirmer le diagnostic avant de faire le relais avec les AVK [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] ),c'est une EP grave mais les fibrinolytiques peuvent-ils être utilisés dans ce cas( la chirurgie récente [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] )
4-c'est une EP grave vu la présence de:cyanose,syncope,hypoxie importante,acidose métabolique

je rejoints Thouraya dans les questions numéro 1 et 4
2:alcalose respiratoire,hypoxie et hypocapnie
3:HBPM associée a AVK j1 avec un contrôle de l'INR a j3
5:AVk posologie adaptée selon l'INR pdt 6 mois

très bien thoraya et maksong.vous avez repondu,mais il y a ce qui manque.
corrigé:
1.il faut systématiser la réponse comme suit,pour ne rien oublier:
*signes d'embolie:dyspnée ,douleur,syncope,anxiété
*conséquences d'embolie:retentissement hémodynamique:signes d'insuffisance ventriculaire droite aigue,HPM douleureuse,reflux hépatojugulaire,distension veineuse jugulaire,tachycardie ,hypotension artérielle(voire collapsus dans les formes majeures),galop droit ,souffle d'IT fonctionnelle),eclat de B2 au foyer pulmonaire(signe d'HTAP)
*rechercher une cause a l'embolie:en prticulier une phlébite des membres inférieurs:douleur,oedème ,chaleur ,signe de Homans

2.hypoxie sévére secondaire à un shunt droit/gauche,hypocapnie secondaire à une hyperventilation alvéolaire,
c'est une acidose métabolique et non pas une alcalose!!!!!!!!!!!!
pour maksong:PH<7.38 donc c'est une acidose
elle est métabolique et non pas respiratoire,vu le taux bas des bicarbonates(<22mmol/l)et dePaCO2(<36mmhg)

3.le traitement:
*hospitalisaion en unité de soins intensifs
*repos strict au lit
*scope
*2voies veineuses périphériques,sonde urinaire(diurèse),oxygénothérapie a haut
débit
*anticoagulation à dose hypocoagulante a base d'héparine en IV
continue a la seringue éléctrique:bolus de 50 a 100 UI/kg,puis 500 UI/kg/24h à
adapter pour obtenir un TCA entre 2 a 3 fois la normale
*anticoagulant per os dés que l'hémodynamique est stable(sintrom ou
previscan)vers 3 ème ou 5ème jr,1 cp/jr avec surveillance INR
*antalgiques,kinésithérapie
*SURVEILLANCE++++++

pour thoraya:
il faut commencer le traitement anticoagulant avant même la confirmation diagnostique,même si c'etait pas une embolie
sévère,notant que pour confirmer l'embolie il faut de temps et durant ce temps la le champs pulmonaire déperfusé augmentera d'avantage en absence de traitement!
*le risque hémorragique est le principal facteur limitant de la thrombolyse
une seule étude randomisée a confirmé la supériorité de la thrombolyse par rapport a l'héparine en termes de survie:elle concerne les malades ayant une forme massive,c'est a dire avec etat de choc,ce n'est pas le cas de notre malade
*la chirurgie:embolectomie:si preuve d'une obstruction très proximale
*embolectomie sans chirurgie(par aspiration)reste de domaine experimental
une question pour thoraya: pourquoi vous faites les touchers pelviens?

4.cette embolie pulmonaire est sévère car :
*syncope
*hypoxie sévère en absence d’antécédents respiratoires
*acidose métabolique

5.ordonnance datée et signée ,aprés examen clinique complet
et en absence de toute contre indication au trt(doit être précisé avant)
*nom et prénom de médecin et son adresse
*nom prénom malade sexe age
*sintrom cp 4mg:1cp /jr per os (INR cible=2-3)
*pendant 6 mois
*SURVEILLANCE++++++++++
(bas de contention élastique si phlébite MI)

je vous remercie pour votre aimable participation

les touchers pelviens servent à rechercher une thrombose pelvienne qui peut être le point de départ puisque la patiente a eu une chirurgie du petit bassin.

oui je sais qu'on doit commencer le traitement anticoagulant (héparine) même avant de confirmer le diagnostic mais on a besoin de le confirmer avant d'introduire un AVK [Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image]

ok thoraya:
*les thromboses pelviennes sont rares,elles sont diagnostiquées par une TDM pelvienne avec injection
la clinique :peut retrouver une douleur iliaque ou lombaire,+/-une masse latéro utérine douloureuse au TV
merci de me l'avoir rappeler,la clinique est tjr importante.
*oui effectivement on commence l’héparine dés la suspicion clinique avant de confirmer le dgc,et en l'absence de contre indication aux anticoagulants
la démarche dgc doit etre conduite dans les 48 premières heures,pour 2 raisons:
-éviter les faux négatifs liés a une résolution de caillot (ce qui donne une perfusion pulmonaire dans les normes)
-éviter d'exposer les patients suspects d'EP pour les quels le dgc sera infirmé,aux complications des anticoagulants(hémorragie, thrombopénie induite)
donc on met en route dés l'admission l'héparine et on fait un relais AVK dés la confirmation
merci pour la discussion

cas clinque très interrst merci