Moins de poussées de BPCO sous vitamine D à forte dose ?

Ces dernières années, une carence en vitamine D a été impliquée,
parfois de façon excessive, dans la pathogénie de nombre de
maladies extra-osseuses comme les cancers, les affections auto-
immunes, les maladies cardiovasculaires, les infections, y compris
respiratoires et tuberculeuses.

Dans les broncho-pneumopathies obstructives (BPCO) sévères, le
taux de vitamine D est, dans 60 à 75 % des cas, abaissé, pouvant
majorer l’inflammation des voies aériennes, diminuer l’épuration
bactérienne et favoriser la survenue de poussées infectieuses.

Une étude monocentrique, randomisée, en double aveugle contre
placebo, menée entre 2008 et 2010 a évalué l’effet de l’apport de
fortes doses orales de vitamine D sur le délai de survenue et le
nombre annuel des poussées infectieuses dans les BPCO sévères.

100 000 unités de vitamine D par mois ou un placebo


Les patients étaient inclus dans l’étude au sortir d’une
hospitalisation ; ils étaient âgés de 50 ans ou plus, tabagiques
actifs ou anciens, porteurs d’une BPCO sévère avec un VEMS de moins
de 80 %. Des antécédents d’hypercalcémie, de sarcoïdose ou de
cancer évolutif constituaient des critères d’exclusion comme une
supplémentation vitaminique récente pour ostéoporose symptomatique
ou un traitement au long cours par azithromycine. Par contre, un
traitement ancien, pris régulièrement depuis plusieurs mois
comportant de faibles doses de vitamine D (400 à 800 UI/j )
ne constituait pas, en soi, une contre indication à l’inclusion.
Tous les malades avaient préalablement donné leur consentement par
écrit.

Dans les 5 à 6 semaines après l’hospitalisation pour
exacerbation de BPCO, 2 groupes ont été constitués par
randomisation après ajustement sur les influences saisonnières ;
l’un a reçu oralement 100 000 unités par mois de vitamine D, soit,
approximativement 4 fois la dose habituelle dans l’ostéoporose ;
l’autre un placebo sous forme d’huile d’arachide. L’ensemble des
patients a été suivi tous les 4 mois pendant un an au plan
clinique, fonctionnel respiratoire et biologique.

Le critère de jugement majeur de l’étude a été le délai de
survenue de la première poussée, défini comme le délai entre la
randomisation et la première aggravation brutale de la condition
respiratoire (incluant au moins un des critères d’Anthonisen),
persistant plus de 48 heures et nécessitant un nouveau traitement
par antibiotiques et/ou corticoïdes. Ont également été notés la
fréquence annuelle des poussées, le délai de survenue de la seconde
poussée, le délai avant ré hospitalisation, la qualité de vie,
l’évolution du VEMS, le nombre de décès en cous d’étude ainsi que
le taux de vitamine D et l’évolution de divers paramètres
biologiques.

Pas de différence entre les deux groupes


Globalement, sur 340 patients éligibles, 182 ont été randomisés,
91 avec supplémentation, 91 avec placebo. Au sein de la cohorte, 14
% étaient sous corticothérapie, sans modification posologique
durant le suivi ; 18 % bénéficiaient d’un traitement par
inhalation majeur ; 22 %recevaient une supplémentation vitaminique
D de base, à faibles doses (800 UI/j en moyenne). Le taux de
vitamine D de départ était le même dans les deux groupes, de
l’ordre de 20 mg/ml.

Au cours de l’année de suivi 468 poussées de BPCO sont
survenues, 229 dans le groupe supplémenté, 239 dans le groupe
placebo. Le délai moyen avant la première poussée a été de 84 jours
(21-200) dans le groupe traité et de 56 jours (21-200) dans le
groupe placebo, soit un p non significatif à 0,41. Il en a été de
même pour le délai de survenue de la deuxième poussée. Leur
fréquence annuelle moyenne est restée inchangée : 2,8 dans le
groupe 25 OH D et 2,9 sous placebo. La qualité de vie et le nombre
de décès en cours d’étude (10 % versus 7 %) ne diffèrent pas non
plus ; la qualité microbiologique de l’expectoration également. Par
contre, comme attendu, il y a eu, dans le groupe supplémenté une
élévation notable du taux de 25 OH D, passant en moyenne de 20 à 52
ng/ml, ce qui, a priori constitue un taux suffisant pour s’attendre
à d’éventuels effets extra osseux. Quatre hypercalcémies modérées,
comprises entre 2,63 et 2,75 nmol/ml ont été relevées dans le
groupe traité. Aucune hypercalciurie n’a été observée en fin
d’étude. Seul résultat positif, dans le sous groupe ou avait été
initialement décelée une carence vitaminique profonde,
inférieure à 10 mg/ml, malgré l’absence de différence significative
dans le délai de survenue de la première poussée, une diminution de
43 %de la fréquence des poussées par malade et par an a été
constatée (p = 0,042) ainsi qu’une amélioration de la phagocytose
des monocytes circulants (p=0,002).

Seulement utile chez les sujets carencés


En conclusion, cette étude monocentrique démontre qu’un apport
notable de 100 000 unités de vitamine D mensuelles pendant un an
n’améliore pas le délai de survenue de la première poussée de BPCO,
ni la fréquence annuelle de poussées, ni le VEMS, la qualité de vie
ou le nombre de décès. Cependant, elle diminue la fréquence des
poussées dans le sous groupe avec une carence profonde au départ.
Malgré le caractère limité de l’échantillon, l’absence d’effet
thérapeutique patent ne parait pas être imputable à une
erreur de type II. Cette étude pourrait toutefois servir de modèle
pour analyser les effets potentiels de la vitamine D à fortes doses
dans d’autres maladies chroniques extra-osseuses.



Dr Pierre Margent