[résolu]GNA post infectieuse

Un jeune homme de 16 ans, consulte les urgences pour des œdèmes des membres inférieurs apparus la veille. Il se plaint de céphalées depuis le matin et dit avoir eu des urines couleur chocolat.
Il n’a pas d’antécédents particuliers.
L’examen clinique montre une température à 38° , une PA à 155/95 mmHg ; une Fc : 75/mn ; un poids à 65 kg (+ 5 kg) ; des œdèmes des chevilles prenant le godet blancs et symétriques.
Par ailleurs, il présente des lésions polycycliques croûteuses autour de la bouche, apparus 5 jours plus tôt, négligées par le patient.

on lui réalise un examen biologique objectivant sur le plan sanguin:
créatinine : 185 µmol/l ; Na : 128 mmol/l ; K+ : 4,5 mmol/l ; glycémie : 5 mmol/l ; Hb : 12 g/dl ; GB : 11 000/mm3 ; pq : 160 000 /mm3.
Sur le plan urinaire : L (-) ; H: 3 x ; Pt : 2x.
la radiographie thoracique était normale


1- Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Argumenter

bonjour
Il s'agit d'un syndrome néphritique probablemnt dû à une GNA post streptococcique devant :
*l'âge jeune du patient
*la présence d'un syndrome néphritique associant :oedèmes,HTA,hématurie,protéinurie, IRA (il faut rechercher une oligoanurie)
*la présence d'un intervalle libre entre l'infection streptococcique(impétigo) et l'installation de la symptomatologie
MAIS, on peut discuter d'autres étiologies qui peuvent entraîner ce sd néphritique : Purpura rhumatoide , LED , Wegner ,cryoglobulinémie,sepsis , maladie de Berger ..

donnees cliniques :
oedeme aigu + cephalee + hematurie.
syndrome infectieux+ HTA+ oedeme prenant le godet blancs et symétriques+impetigo
créatinine : 185 µmol/l , GB : 11 000/mm3
hematurie + proteinurie
on est devant un syndrome néphritique post-infectieux:
Le syndrome néphritique se caractérise par l'association :
d'un syndrome oedémateux ,
d'une hématurie (macro ou microscopique),
d'une hypertension artérielle,
d'une protéinurie de 1 à 3 g/24 heures,
d'une insuffisance rénale plus ou moins sévère.
Traitement
Régime sans sel strict.
Restriction hydrique (en fonction des oedèmes).
Traitement de tous les foyers infectieux,
Il n'y a pas d'indication à la corticothérapie dans le syndrome néphritique post-streptococcique.

Trés bien

Le diagnostic le plus probable est une GNA post infectieuse devant:

Le tableau brutal de syndrome néphritique aigu avec HTA, syndrome œdémateux, hématurie, protéinurie, insuffisance rénale

Dans un contexte post-infectieux:
-Intervalle libre de 5 jours
-Lésions cutanées surinfectées non traitées évocatrices d’impétigo

Terrain: jeune de 16 ans

2-Quels examens biologiques complémentaires vous demandez pour étayer votre diagnostic ?

dosage des ASLO , antistreptodornase
dosage du complément C3 et CH50

merci Oussama, vous avez citez les examens bio essentielles; mais on doit recourir à d"autres ex


Les examens biologiques complémentaires à demander sont


1/Explorations immunologiques
*dosage du complément sérique C3 et CH50 (tjrs bas à la phase aigue de la maladie)
*Electrophorese des protéines sériques (rarement un sd nephrotique peut etre associé ;il sera modéré transitoire et sans perturbations lipidiques)
2/Explorations infectieuses
*CRP
*hémocultures
*sérologies streptococciques (ASLO, antistreptodornase, antidesoxyribonuclease B )
3/Explorations urinaires
*protéinurie de 24 heures : présente dans 50/100 des cas ,modérée ,non selective ,dépasse rarement 3g/24h

*iono urinaire des 24h (natriurese basse avec Na/K u<1)
*ECBU (hematurie, parfois leucocyturie modérée, culture négative)




3ème question: Discuter l'interet de le PBR ; Quel en serait le résultat attendu
?

Le tableau clinique est typique donc la PBR n'a pas d'interêt
elle sera demandée devant un tableau atypique par :
la présence de signes extra rénaux , l'absence d'épisode infectieux précédant l'installation du sd néphritique , en cas d'IRA rapidement progressive ou par son évolution inhabituelle sur le plan clinique et/ou biologique.
Au cours de la surveillance, on demandera une PBR dans les circonstances suivantes:
anurie >2 à 3 jours
IRA, HTA >2 à 3 semaines
hématurie macroscopique > 1 mois
CH50 C3 encore bas >2 mois
proteinurie >6mois
hématurie microscopique >12 mois

Si la PBR est faite , elle montre :
*prolifération endocapillaire
*réaction exudative
*dépôts fibrinoïdes en chapeau de gendarme (Humps)

Trés bien Oussama


4- Quels sont les éléments de surveillance clinique et biologique chez ce patient ?

Cliniques: Poids, diurèse
‹ Biologiques: Créat, urée, iono sanguin,
Pu de 24h, C3, ASLO.

Surveillance:
-clinique: poids, diurèse, œdèmes, auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes de surcharge, PA, FC, température, lésions cutanées
- Biologique:
Protidémie, albuminémie, ionogramme sanguin, créatininémie, complément (C3)
Natriurèse, protéinurie, hématurie

5- La maman du patient vous demande quel est le pronostic à court et à long terme que lui répondez vous ?

L’évolution de la GNA de l’enfant est favorable
avec
-disparition des signes cliniques en 1 à 2 semaines
-le complément se normalise à la 8 ème semaine
-disparition des anomalies urinaires en quelques mois: l’hématurie microscopique disparaît en 6 mois
-une protéinurie peut persister jusqu’à 1 an
Le pronostic à long terme est bon:
La guérison complète ne peut être affirmée qu’après 1 an du début de la maladie avec disparition de la protéinurie et l’hématurie
Si la PBR est refaite, elle montre une restitution ad integrum des lésions
Les facteurs de mauvais pronostic sont *L’existance d’un SN
*L’intensité des lésions exudatives à la PBR et la présence de Humps

*Les complications possibles:
-OAP
-encéphalopathie/convulsions
-I cardiaque

*La mortalité est de 0,5 à 1%