Les principes de l'accès direct au dossier médical

Par Emmanuelle BUISSON, Juriste spécialisée en droit de la santé.

Nouveau droit des malades consacré par la loi du 4 mars 2002, l'accès direct au dossier médical est aujourd'hui fréquemment utilisé par les patients, que cette démarche émane d'une volonté de combler une information préalable mal comprise ou lacunaire, ou qu'elle consiste en un préalable à des poursuites judiciaires lorsqu'un incident s'est produit au cours de la prise en charge du patient. Quoiqu'il en soit, "toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnelles et établissements", comme le rappelle l'article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique.
Les modalités de cet accès, qui ont été instaurées par les décrets des 29 avril 2002 et 21 mai 2003, et complétées par l'arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, posent trois questions primordiales : Quelles sont les personnes pouvant accéder au dossier médical ? Quelles sont les informations communicables au patient ? Quelles sont les modalités pratiques de cette communication ?

Les bénéficiaires du droit d'accès au dossier patient

La loi énumère plusieurs bénéficiaires du droit d'accès au dossier médical d'un individu.
Le patient
Le patient a un droit d'accès direct à son dossier médical ; il ne doit donc justifier d'aucun motif pour en faire la demande.

Les titulaires de l'autorité parentale

Selon la loi, le droit d'accès aux informations concernant la santé d'un mineur est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale, sur justification de leur qualité. Le mineur ne dispose donc que d'un droit d'accès indirect à son dossier médical. Cependant, il pourra demander à ce que la consultation de son dossier par ses parents ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. D'autre part, si le mineur a subi un acte médical qu'il a choisi de garder secret à l'égard des titulaires de l'autorité parentale, comme il en a le droit en vertu de l'article L. 1111-5 du Code de la santé publique, il peut s'opposer à ce que ses parents aient accès aux informations relatives à cet acte. Dans ce cas, le médecin a l'obligation de respecter sa volonté.

Les tuteurs

Les majeurs sous tutelle ne peuvent obtenir communication de leur dossier médical ; seul le tuteur du majeur aura accès à ces informations médicales, sans qu'il y ait besoin d'obtenir l'accord préalable de ce dernier à la communication. La demande du tuteur devra être accompagnée d'une pièce justifiant sa qualité.

Les ayants droit

Les ayants droit du patient décédé peuvent accéder à son dossier médical si deux conditions légales sont remplies :
d'une part, le patient ne doit pas s'être opposé de son vivant à cette communication ;
d'autre part, les informations médicales demandées doivent être nécessaires aux ayants droits, soit pour leur permettre de connaître les causes de la mort, soit pour défendre la mémoire du défunt, soit pour faire valoir leurs droits.
La notion d'ayant droit englobe tous les successeurs légaux du défunt, au sens du Code civil. Le médecin devra donc vérifier la qualité d'ayant droit du demandeur par un justificatif tel qu'un extrait du livret de famille, un certificat d'hérédité ou un acte notarié.

La personne de confiance

Créée par la loi du 4 mars 2002, la personne de confiance peut être amenée, dans le cadre de l'exercice de sa mission, à avoir accès aux informations relatives à l'état de santé du patient qui l'a désignée. En effet, le médecin recommande parfois la présence d'une tierce personne lors de la consultation du dossier par le patient, en raison "des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée" (article L. 1111-7 CSP).

Les médecins autorisés par la loi

Dans le cadre de la continuité et de la coordination des soins, les médecins participant à la prise en charge du patient ont accès à l'ensemble des informations médicales le concernant. De même, le patient peut autoriser certains médecins à prendre connaissance de son dossier ; il s'agira du médecin traitant, du médecin intermédiaire, du médecin conciliateur de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et du médecin du travail. Par ailleurs, la loi autorise expressément certains médecins à accéder aux informations concernant la santé d'une personne, établissant ainsi des dérogations au secret médical : les médecins-conseils de la sécurité sociale, les médecins inspecteurs de la santé, les médecins experts de la Haute Autorité de Santé (ex-ANAES), et les médecins experts auprès des tribunaux.
Les bénéficiaires du droit d'accès au dossier patient

Le Code de la santé publique dresse une liste des documents contenus dans le dossier médical, classés en trois rubriques :
les informations formalisées recueillies en consultation externe ou en hospitalisation, au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier (exemples : motifs d'hospitalisation, nature de la prise en charge, soins reçus, compte rendu opérat

bonjour;
quelle est la durée légale de conservation d'un dossier médical au sein d'une structure de santé?

La conservation des dossiers médicaux correspond à deux objectifs principaux :

pouvoir assurer la défense de ses intérêts en cas de mise en cause ultérieure de sa responsabilité,
être en mesure de répondre aux demandes de communication de dossier formulées par les patients ou leurs ayants droit.


La durée de conservation destinée à la défense de ses intérêts est conditionnée par le délai de prescription, c'est-à-dire la date à partir de laquelle la procédure sera devenue impossible car trop tardive. Ce délai est différent selon le type de procédure.
Pour les procédures pénales : le délai est de 1 an pour les contraventions, 3 ans pour les délits (qui comprennent les principales infractions reprochées aux médecins) et 10 ans pour les crimes, et ce à compter des faits incriminés.
Pour les procédures indemnitaires : administratives pour le secteur public, civiles pour le secteur privé, il était respectivement de 4 et 30 ans. La loi du 4 mars 2002 les a unifiés en arrêtant pour les deux procédures un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage qui peut survenir plusieurs années après l'accident médical.
Enfin, les procédures ordinales ne font pas l'objet d'une prescription spécifique, le médecin peut être poursuivi tant qu'il est inscrit au tableau de l'ordre.

Durée de conservation

Si l'on prend en compte l'essentiel des procédures, le délai minimum de conservation des dossiers médicaux sera de 10 ans à compter des derniers soins, et, pour les mineurs, de leur majorité.
D'autre part, il y a également les demandes de dossier par les patients ou leurs ayants droit qui peuvent être tardives.
La loi du 4 mars 2002 a prévu une communication rapide, ce qui implique que le médecin ou l'établissement ait un système efficace de conservation de ses archives. Cette loi n'a pas fixé de limite dans le temps pour les demandes, si bien qu'il pourrait être réclamé la communication d'un dossier établi 50 ans voire 80 ans auparavant !
Il est utile de préciser que la loi n'a prévu aucune sanction spécifique en cas de non-communication, le patient ayant néanmoins la possibilité de réclamer l'indemnisation du préjudice qu'il aurait subi du fait de cette carence.

Prudence en matière de conservation

La prudence s'impose donc et le praticien devra veiller à conserver ses dossiers pendant toute sa carrière pour pouvoir les transmettre à son successeur ou à ses propres héritiers.
S'il est informatisé, il devra utiliser un support de stockage lui permettant de lire et d'imprimer ses données à tout moment, peut-être plusieurs dizaines d'années après avoir créé son fichier !